工傷認定申請表

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期： 年　月　日

職工姓名			性別		出生日期		年 月 日
身份證號碼						聯(lián)系電話
家庭地址						郵政編碼
工作單位						聯(lián)系電話
單位地址						郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位						參加工作時間
事故時間、地點及主要原因						診斷時間
受傷害部位						職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病 危害崗位						接觸職業(yè)病 危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項： 申請人簽字：  年　 月　 日
用人單位意見： 經(jīng)辦人簽字 （公章）   年 　月　 日
社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見	經(jīng)辦人簽字：  年　 月　 日
	負責人簽字： （公章） 年 月　 日
備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　　(一)職工死亡的，提交死亡證明;

　　(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

　　(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

　　(四)上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;

　　(五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;

　　(六)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

　　(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。

　　7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

　　說明：勞動者或其近親屬申請工傷認定的，單位意見欄經(jīng)辦人簽字、加蓋公章不是必需的。

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