醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍1
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么?有些人患病能報(bào)銷80%，而有些人卻只能報(bào)銷6%，差距如此懸殊，也給不同的參保人帶來(lái)或喜或憂的情緒。所以在此忠告各位朋友，要熟知醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定，報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保藥品這些基本概念是要有的。醫(yī)保對(duì)每個(gè)人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。
先看一個(gè)案例，網(wǎng)友李先生做了心臟射頻手術(shù)共花費(fèi)2w5，醫(yī)保只報(bào)銷了4k元。張女士是北京人，已退休;由于有慢性病每個(gè)月都要看病吃藥，花費(fèi)也頗多，但她每個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用能通過(guò)社保報(bào)銷88%。為何差距這么大呢?醫(yī)療報(bào)銷范圍到底有什么限制?
首先，醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別，報(bào)銷起付線根據(jù)醫(yī)院級(jí)別也有不同。
一般A類藥品可以享受全報(bào)，C類就需要全部自負(fù)費(fèi)用，而B(niǎo)類報(bào)80%，自負(fù)20%的比例。
假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去20xx元，這就是起付線的不同。
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為推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔20xx〕3號(hào))、《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(京政發(fā)〔20xx〕38號(hào))和《關(guān)于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法的通知》(京發(fā)改〔20xx〕2827號(hào))，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、住院最高支付數(shù)額的有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為上一年度本市農(nóng)村居民人均可支配收入(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)，以北京市統(tǒng)計(jì)局公開(kāi)發(fā)布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn))。
二、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬(wàn)元(含)以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金支付比例由50%調(diào)整為60%，超過(guò)5萬(wàn)元(不含)以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金支付比例由60%調(diào)整為70%。
三、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，門(mén)診累計(jì)支付的最高數(shù)額由20xx元調(diào)整為3000元，住院累計(jì)支付的最高數(shù)額由17萬(wàn)元調(diào)整為18萬(wàn)元。
四、本通知自20xx年1月1日起執(zhí)行。20xx年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照本通知執(zhí)行。
報(bào)銷比例一覽表：
昨日起，京冀兩地首次開(kāi)通了異地就醫(yī)直接結(jié)算。兩地選定位于河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院作為異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)院，在醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，燕郊居住的北京參保人員辦理異地安置在燕達(dá)醫(yī)院手續(xù)后，可在此持社保卡實(shí)現(xiàn)就醫(yī)直接結(jié)算。
昨日記者在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)目睹了首個(gè)居住在燕郊的北京市民姜大爺在此就診刷卡取藥的過(guò)程。
北京參保人員就診享受北京報(bào)銷政策
隨著昨日首個(gè)北京參保人員在燕達(dá)醫(yī)院刷卡就診實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保直接結(jié)算開(kāi)始，未來(lái)，只要是北京醫(yī)保的參保人員，辦理異地安置在燕達(dá)醫(yī)院手續(xù)后，在此就診都可以按照北京的報(bào)銷政策進(jìn)行就醫(yī)直接結(jié)算，包括醫(yī)保報(bào)銷目錄、報(bào)銷比例等都與在北京的醫(yī)院就診一致。據(jù)悉，這項(xiàng)政策將惠及數(shù)十萬(wàn)在燕郊居住的“北京人”。
北京市人社局副巡視員徐仁忠介紹，這項(xiàng)政策不但方便北京參保人員就近就醫(yī)，讓他們享受持卡結(jié)算的便利性，同時(shí)為支持北京朝陽(yáng)、天壇等醫(yī)院與燕達(dá)醫(yī)院合作辦醫(yī)，讓周邊地區(qū)享受到北京的醫(yī)療資源。此外，這也有助于緩解北京看病集中的問(wèn)題，推動(dòng)京冀基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)共建共享工作。
京津冀今年有望實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算
昨日在燕達(dá)醫(yī)院，北京市醫(yī)保中心與河北省醫(yī)保局簽署了醫(yī)保監(jiān)管委托協(xié)議。據(jù)北京市人社局相關(guān)人員介紹，由于北京與河北兩地的醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌層次、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)項(xiàng)目和收費(fèi)票據(jù)等方面均存在差異，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)持卡直接結(jié)算存在諸多困難，基金跨省監(jiān)管存在難度。
北京市與河北省兩地社保部門(mén)就物價(jià)規(guī)定、收費(fèi)票據(jù)等問(wèn)題，反復(fù)溝通。最終燕達(dá)醫(yī)院與北京醫(yī)保系統(tǒng)順利聯(lián)通，做到了持卡就醫(yī)直接結(jié)算。為確保醫(yī)保基金安全，兩地社保部門(mén)簽署協(xié)議，對(duì)燕達(dá)醫(yī)院相關(guān)工作開(kāi)展聯(lián)合監(jiān)管。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍3
根據(jù)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
上海醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷范圍如下：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
(一)職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。
問(wèn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員醫(yī)保待遇什么時(shí)候開(kāi)始享受?
答：在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起算時(shí)間為開(kāi)始繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月15日，退休人員在社保部門(mén)辦妥退休手續(xù)后，自領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月1日起可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方附加基金支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，自次月15日起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在按規(guī)定足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月15日起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
問(wèn)：居保參保人員在哪些情況下，個(gè)人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷?
答：可以報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用有：①參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。②參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費(fèi)用。③參保人員辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
問(wèn)：醫(yī)保部分支付的診療項(xiàng)目如何支付?
答：對(duì)使用診療設(shè)備類項(xiàng)目所發(fā)生的檢查費(fèi)或治療費(fèi)，先由參保人員按10%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按醫(yī)保規(guī)定支付。
1、人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架，以及外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費(fèi)用，使用國(guó)產(chǎn)材料發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按基本醫(yī)保的規(guī)定支付;使用進(jìn)口材料發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按基本醫(yī)保的規(guī)定支付。
2、心臟起搏器和人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料。安裝心臟起搏器發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25,000元;進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為15,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付;最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
3、骨內(nèi)固定材料。參保人員進(jìn)行脊柱內(nèi)固定治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次20,000元;脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次10,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))的，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
4、先天性心臟病介入治療材料。參保人員進(jìn)行先天性心臟病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次25,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))的，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
5、門(mén)診煎藥費(fèi)。參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診煎藥費(fèi)，按每貼1.5元標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以支付，剩余1元由參保人員現(xiàn)金支付。
一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員門(mén)診用造口袋納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付標(biāo)準(zhǔn)定為2500元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用(含最高支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定予以支付;最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍4
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷范圍的問(wèn)題。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法的通知》(渝人社發(fā)〔20xx〕103號(hào))文件規(guī)定：
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員診治時(shí)，應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：
(一)《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》;
(二)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定，按國(guó)家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。
(三)進(jìn)行或使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。
(四)使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%(渝人社發(fā)〔20xx〕43號(hào)文件第二條規(guī)定的除外)，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。
(五)使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)部分自付費(fèi)用的診療設(shè)備、醫(yī)用材料、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費(fèi)用后，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。需使用價(jià)值在600元以上的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。
二、關(guān)于民政方面的政策。根據(jù)《重慶市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》(渝府發(fā)〔20xx〕78號(hào))規(guī)定：擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，救助范圍擴(kuò)大到以下低收入人員：
(一)城鄉(xiāng)低保對(duì)象;
(二)城市“三無(wú)”人員;
(三)農(nóng)村五保對(duì)象;
(四)城鄉(xiāng)孤兒;
(五)在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含1—6級(jí)殘疾軍人);
(六)城鄉(xiāng)重度(一、二級(jí))殘疾人員;
(七)民政部門(mén)建檔的其他特殊困難人員(包括城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人);
(八)家庭經(jīng)濟(jì)困難的在校大學(xué)生，即轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕⑷罩蒲芯可械某青l(xiāng)低保等困難家庭大學(xué)生，以及其他享受?chē)?guó)家助學(xué)金的大學(xué)生，重度(一、二級(jí))殘疾大學(xué)生。
三、完善醫(yī)療救助政策
(一)全面資助救助對(duì)象參保。從20xx年起，醫(yī)療救助對(duì)象(屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的除外)參加一檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)繳納的個(gè)人參保費(fèi)用，屬城市“三無(wú)”人員、農(nóng)村五保人員的給予全額資助，其他對(duì)象按50元標(biāo)準(zhǔn)給予資助;自愿參加二檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一按60元標(biāo)準(zhǔn)給予資助。超過(guò)資助標(biāo)準(zhǔn)的'個(gè)人應(yīng)繳參保費(fèi)用由救助對(duì)象自付。
救助對(duì)象未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，由民政部門(mén)負(fù)責(zé)通知本人在戶口所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)登記手續(xù)。
(二)規(guī)范普通疾病醫(yī)療救助。取消臨時(shí)醫(yī)療救助，規(guī)范普通疾病門(mén)診和住院醫(yī)療救助方式。
1.普通疾病門(mén)診醫(yī)療救助。對(duì)城市“三無(wú)”人員、農(nóng)村五保對(duì)象以及城鄉(xiāng)低保對(duì)象中的80歲以上老年人和需院外維持治療的重殘重病人員，每年給予不低于200元的限額門(mén)診救助，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付門(mén)診費(fèi)用，在救助限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)給予全額救助，救助資金當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)限額門(mén)診救助對(duì)象以外的城鄉(xiāng)低保對(duì)象和在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付門(mén)診費(fèi)用，按不低于60%的比例給予救助。年門(mén)診救助封頂線不低于100元。
2.普通疾病住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象范圍中前五類人員患普通疾病住院醫(yī)療，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，按不低于60%的比例給予救助;對(duì)其他救助對(duì)象按不低于40%的比例給予救助。年救助封頂線不低于6000元。
(三)開(kāi)展重大疾病醫(yī)療救助。采取“病種”和“費(fèi)用”相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、自付費(fèi)用難以承受的前七類救助對(duì)象給予重大疾病醫(yī)療救助。
1.特殊病種醫(yī)療救助。將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂等22類疾病納入重大疾病醫(yī)療救助范圍，住院治療或門(mén)診放化療、透析、輸血治療的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，救助對(duì)象范圍中前五類按不低于70%的比例救助，其他救助對(duì)象按不低于50%的比例救助。年救助封頂線(含住院和門(mén)診)不低于10萬(wàn)元。
兒童急性白血病和先天性心臟病按照渝辦發(fā)〔20xx〕263號(hào)文件確定的治療定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施救助。
2.大額費(fèi)用醫(yī)療救助。特殊病種以外的其他疾病，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次住院治療費(fèi)用(醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用)超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，按特殊病種的救助比例給予救助，年救助封頂線不低于6萬(wàn)元。
上述醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，由市民政局會(huì)同市財(cái)政局提出意見(jiàn)報(bào)市政府審定后適時(shí)調(diào)整。有條件的區(qū)縣(自治縣)可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍5
一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法:
住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)含三級(jí)以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級(jí)含二級(jí)�？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級(jí)含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例：
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費(fèi)在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病起付標(biāo)準(zhǔn)：
職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
最高支付限額：為5萬(wàn)元(包括住院+門(mén)診慢病+特殊疾病+重大疾病)
需要注意的是，以下項(xiàng)目不再只用醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)：
(一)服務(wù)項(xiàng)目類。
(1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;
(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類。
(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;
(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目.
(3)各種健康體檢;
(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;
(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。
(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具;
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
(4)各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。
(四)治療項(xiàng)目類。
(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
(3)近視眼矯形術(shù);
(4)氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
(五)其他。
(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;
(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍6
城鎮(zhèn)居民
起付標(biāo)準(zhǔn)
1.一級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院800元。
2.在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員第一、二次住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
3.第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，
一檔繳費(fèi)的參保人員支付比例分別為一級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院50%;(最高支付限額為20萬(wàn)元)
二檔繳費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元),報(bào)銷比例為:一級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院55%(最高支付限額為30萬(wàn)元)
注:超過(guò)4萬(wàn)元至年度最高支付限額部分，報(bào)銷比例均為70%。
普通門(mén)診
起付標(biāo)準(zhǔn)為100元
報(bào)銷比例:60%
城鎮(zhèn)職工
起付標(biāo)準(zhǔn)
1.一級(jí)醫(yī)院400元、二級(jí)醫(yī)院700元、三級(jí)醫(yī)院900元。
報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上到10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院10%、二級(jí)醫(yī)院15%、三級(jí)醫(yī)院20%;
10000元到40000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院8%、二級(jí)醫(yī)院10%、三級(jí)醫(yī)院12%
注：退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額與在職職工相同;超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。
辦理材料
1.醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)
2.住院費(fèi)用明細(xì)清單
3.住院病歷復(fù)印件
4.出院診斷證明書(shū)
5.出院小結(jié)
6.住院批準(zhǔn)書(shū)及住院病歷
7.醫(yī)�？�
報(bào)銷范圍
下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,按有關(guān)規(guī)定處理
1.因工(公)負(fù)傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)藥費(fèi)用仍由原資金渠道解決;
2.因公出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用,由派出單位負(fù)責(zé);
3.因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理;
4.因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由其自理
辦理地址
威海市社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)事業(yè)處
地址：威海市膠州路7號(hào)
電話：0631-5190850
威海市環(huán)翠區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處
地址：威海市杏花村西街一號(hào)
電話：0631-5218913
威海火炬高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保障處
地址：威海市文化西路198號(hào)火炬大廈
電話：0631-5680303
威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處
地址：威海市青島中路106號(hào)世紀(jì)大廈一樓
電話：0631-5986510
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍7
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1.費(fèi)用500元以下部分，不予報(bào)銷;
2.501元以上至20xx元部分，報(bào)銷25%;
3.20xx元以上至5000元部分，報(bào)銷30%;
4.5001元以上至10000元部分，報(bào)銷35%;
5.10001元以上至20000元部分，報(bào)銷40%;
6.20001元以上至30000元部分，報(bào)銷45%;
7.30001元以上部分，報(bào)銷50%。
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例
例：王某住院化去醫(yī)藥費(fèi)共30000元(已剔除自負(fù)部分)，首先要自負(fù)500元，再按下式計(jì)算：1500(501元以上至20xx元部分)×25%+3000(20xx元以上至5000元部分)×30%+5000(5001元以上至10000元部分)×35%+10000(10001元以上至20000元部分)×40%+10000(20001元以上至30000元部分)×45%+11525元。則王某實(shí)際得到11525元的報(bào)銷。
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)材料
1.門(mén)診病歷及出院小結(jié);2.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;3.費(fèi)用明細(xì)清單。同時(shí)要攜帶：
�、籴t(yī)�？�;②戶口簿;③本人身份證;④其它相關(guān)證明。
4.委托他人辦理補(bǔ)償手續(xù)的，需提供參保人委托書(shū)、受托人的身份證明。
哪些醫(yī)療費(fèi)用農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷
1.第三者造成參保人意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用由第三者負(fù)擔(dān);
2.自購(gòu)藥品、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、觀察室醫(yī)療費(fèi)用、健康檢查費(fèi)用;
3.未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)、檢查、診療項(xiàng)目及擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用;
4.鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽(tīng)器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、特別護(hù)理、健康體檢、康復(fù)性醫(yī)療、非醫(yī)療性個(gè)人服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用以及陪客費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、交通費(fèi)、出診費(fèi)、住院期間的雜費(fèi)等;
5.懷孕、流產(chǎn)、墮胎、分娩及采取其他計(jì)劃生育措施所需的一切費(fèi)用(包括并發(fā)癥和后遺癥狀等);
6.參保人因自殺、斗毆、服毒、欺詐、犯罪等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)用;
7.企業(yè)員工(包括企業(yè)主)在工作過(guò)程中造成工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
8.參保人發(fā)生交通故所涉及的一切醫(yī)療費(fèi)用;
9.本縣社會(huì)基本醫(yī)療保障規(guī)定的需個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
10.縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組確定的其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。
擴(kuò)展閱讀
1988年，中國(guó)政府開(kāi)始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌�；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶;個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門(mén)診費(fèi)用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到20xx年底，全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍8
來(lái)自安徽合肥的張女士有一位3歲的女兒，寶寶因?yàn)楦忻岸l(fā)肺炎，于是在安徽省立醫(yī)院兒科住院一周。由于張女士的丈夫是農(nóng)村戶口，于是寶寶便跟隨其父上的農(nóng)村戶口，但是出院后在進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷時(shí)卻因?yàn)闆](méi)有達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)而只能自費(fèi)�，F(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷名目繁多，很多市民感到十分的困惑，尤其是針對(duì)幼兒來(lái)說(shuō)家長(zhǎng)們并不清楚該如何給孩子采取何種醫(yī)保。
醫(yī)保報(bào)銷的流程
新農(nóng)合報(bào)銷有“起點(diǎn)”
安徽省立醫(yī)院醫(yī)保辦黃鳳明主任介紹，目前醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多，除去商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)外，主要分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策三大類，除此之外還有工商保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保等。上述醫(yī)保種類根據(jù)條件可以相互重合和疊加，需根據(jù)自身情況選擇參保不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。
針對(duì)張女士提出的問(wèn)題，黃鳳明主任說(shuō)，由于幼兒肺炎屬于內(nèi)科，省立醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷是有一定起點(diǎn)的，目前20xx年度的起付標(biāo)準(zhǔn)為3610元，而通常小兒肺炎住院費(fèi)用均達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，所以無(wú)法報(bào)銷，只能自費(fèi)。規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了防止市民小病大治，鼓勵(lì)合理利用社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療資源，分級(jí)診療，緩解大醫(yī)院就診的壓力。
“合肥市新農(nóng)合的起付標(biāo)準(zhǔn)是不固定的�！秉S主任說(shuō)。醫(yī)院要根據(jù)上一年的就醫(yī)水平進(jìn)行測(cè)算，所以每年報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)有一定的出入，但是安徽省立醫(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)比例不變，均為75%，這在合肥市同級(jí)三甲醫(yī)院中比例也是最高的。合肥市每家醫(yī)院針對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷也不盡相同，比如解放軍105醫(yī)院年的起付標(biāo)準(zhǔn)為3090，報(bào)銷比例為70%，居民可以根據(jù)自身情況選擇就醫(yī)。
醫(yī)保報(bào)銷有區(qū)別
黃鳳明主任介紹，各種醫(yī)保有著非常復(fù)雜的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保分為省直醫(yī)保和市直醫(yī)保，比如省立醫(yī)院的職工就屬于省直醫(yī)保，省直在職職工報(bào)銷比例為90%，退休職工為95%，首次住院報(bào)銷起點(diǎn)為600元，第二次為300元，三次以后無(wú)報(bào)銷門(mén)檻。合肥大部分事業(yè)單位職工則屬于市直醫(yī)保，市直報(bào)銷為90%，首次住院報(bào)銷起點(diǎn)為600元，第二次及以后均為300元。此上報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均為在醫(yī)保目錄內(nèi)的住院類疾病及藥品，且在一年為一個(gè)周期，否則不予以報(bào)銷。
針對(duì)門(mén)診來(lái)說(shuō)，省直醫(yī)保病種報(bào)銷為8種，市直為27種，其中包括高血壓，糖尿病等疾病，門(mén)診報(bào)銷旨在鼓勵(lì)需長(zhǎng)期治療的慢性病患者不住院治療，減少醫(yī)療資源的占用，而新農(nóng)合用戶則在門(mén)診就醫(yī)中全部不予以報(bào)銷。
農(nóng)村戶口看大病更“劃算”
很多人非常糾結(jié)于到底給新生兒上農(nóng)村戶口還是城鎮(zhèn)戶口的問(wèn)題，黃主任介紹，由于歷史等原因造就我國(guó)多年來(lái)一直實(shí)行戶籍制度，如果新生兒父母雙方均為城鎮(zhèn)戶口，那么毫無(wú)疑問(wèn)新生兒只能選擇城鎮(zhèn)戶口，如果父母雙方有一方為農(nóng)村戶口，則新生兒可以選擇城鎮(zhèn)或農(nóng)村戶口，這要根據(jù)具體的家庭情況而定。
農(nóng)村戶口看病更劃算
其實(shí)，單就醫(yī)保方面來(lái)說(shuō)，農(nóng)村戶口則有更大的選擇空間，因?yàn)榭梢赃M(jìn)行居民和新農(nóng)合雙向參保，這樣會(huì)更方便選擇也更加“劃算”。針對(duì)新農(nóng)合有很多的利好政策，比如新農(nóng)合“按病種付費(fèi)”原則，50余種特殊疾病的報(bào)銷比例較高，以白血病為例，患者僅需自付10%，剩余90%全部報(bào)銷，而且無(wú)任何門(mén)檻和附加條件，這項(xiàng)政策對(duì)于其他醫(yī)保來(lái)說(shuō)不適用。
當(dāng)然，目前我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療水平還有待提升，但是生活在大城市的農(nóng)村戶口所有者會(huì)更“沾光”，不僅可以享受“市民”的醫(yī)療設(shè)施，還能夠享受新農(nóng)合的醫(yī)療報(bào)銷政策，僅僅在健康醫(yī)療方面農(nóng)村戶口更加利好。
附：如何參加醫(yī)療保險(xiǎn)
根據(jù)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居�！�)規(guī)定，新生兒可在報(bào)入本市戶籍后辦理居保參保登記手續(xù)，并從出生之日起享受相應(yīng)的居保待遇。
家長(zhǎng)可攜帶孩子的戶口簿以及本人的身份證，至就近街道醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)領(lǐng)取《登記表》后辦理參保登記手續(xù)，并按年度繳納80元的參保費(fèi)用，同時(shí)可辦理醫(yī)�？ê途歪t(yī)記錄冊(cè)。
完成繳費(fèi)后，居民醫(yī)保待遇自小孩出生之日起至12月31日止，以后可在每年的10月1日至12月20日期間辦理下一年度的參保登記手續(xù)。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦理流程
根據(jù)政府組織引導(dǎo)、農(nóng)民自愿原則，以戶為單位，符合條件家庭成員全部參加方可參合。參合人員每人提供近期一寸正面免冠照片一張。按時(shí)間要求到村委會(huì)登記并交納費(fèi)用。
村委會(huì)負(fù)責(zé)填寫(xiě)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記表”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌醫(yī)療證”的基本情況部分，并將本村參保人員情況匯總，填寫(xiě)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療花名冊(cè)”。
鎮(zhèn)(鄉(xiāng))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)審核各村參保人員情況并頒發(fā)醫(yī)療證。
各鎮(zhèn)(鄉(xiāng))新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將參合人員花名冊(cè)報(bào)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)備案。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療證為一人一證一編碼，醫(yī)療證由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室統(tǒng)一印制，鎮(zhèn)(鄉(xiāng))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室填寫(xiě)完整，蓋章生效并負(fù)責(zé)發(fā)放。
安徽農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險(xiǎn)金。如下是20xx年安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)條例，由于該政策還未更新，暫定。如有變動(dòng)，請(qǐng)以官網(wǎng)公布為準(zhǔn)。
安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
一、指導(dǎo)思想
以國(guó)務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃精神為指導(dǎo)，以貫徹安徽省人民政府關(guān)于醫(yī)改重點(diǎn)工作安排要求為重點(diǎn)，結(jié)合我省20xx年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況和 年基金總量分析，以“量入為出”為原則，在基金承受能力之內(nèi)最大限度地保障參合農(nóng)民受益最大化。
二、基本原則
(一)著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診;確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面;相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。
三、基金用途
新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個(gè)部分進(jìn)行分配：
1、當(dāng)年結(jié)余基金(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。
2、門(mén)診補(bǔ)償基金。原則上占扣除上繳10%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。
3、大病保險(xiǎn)基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當(dāng)增減。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。
4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費(fèi)、門(mén)診診察費(fèi)新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。
5、住院補(bǔ)償基金(包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金)。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門(mén)診補(bǔ)償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險(xiǎn)基金等部分后的剩余基金。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。
�、耦悾亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。20xx年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。
�、箢悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);被省衛(wèi)生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院;20xx年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。
�、纛悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院;含三級(jí)綜合和三級(jí)�？�);20xx年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。
�、躅悾罕蝗∠c(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu);因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。
五、住院補(bǔ)償
(一)普通住院補(bǔ)償
1、省內(nèi)普通住院補(bǔ)償
(1)起付線
�、耦愥t(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線計(jì)算公式為：
起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線計(jì)算公式為：
起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1+0.9-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。
其中：“次均住院醫(yī)藥費(fèi)用”、“可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例”取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度的前9個(gè)月和上一年度的后3個(gè)月(連續(xù)12個(gè)月)的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%為25%。如按公式計(jì)算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線不得低于800元。
有關(guān)說(shuō)明：
Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)自行測(cè)算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，各地不得擅自下調(diào)。
20xx年度參合農(nóng)民住院率超過(guò)8%的縣，應(yīng)適度提高Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。城市周邊地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)夭∪肆飨蚯闆r在上述基礎(chǔ)上再進(jìn)一步提高Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線。
多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象不設(shè)起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。
(2)補(bǔ)償比例
在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見(jiàn)下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類
各類主要所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院(衛(wèi)生院)縣城一級(jí)二級(jí)醫(yī)院城市一級(jí)二級(jí)醫(yī)院城市三級(jí)醫(yī)院被處罰
的醫(yī)院
起付線以上的報(bào)銷比例90%85%80%75%55%
注：1、對(duì)“國(guó)家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。
2、在非即時(shí)結(jié)報(bào)的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，比表中的比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。
參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?5%以上或當(dāng)年基金支出占累計(jì)基金的比例超過(guò)80%的縣,可對(duì)本縣新農(nóng)合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。
基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計(jì)的公平性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例均不得超過(guò)85%。
(3)住院保底補(bǔ)償
“保底補(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按(住院總費(fèi)用-起付線)×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額
在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補(bǔ)償。
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例為(Y值)：
住院費(fèi)用段5萬(wàn)元以下部分5--10萬(wàn)元段10萬(wàn)元以上部分
保底補(bǔ)償比例40%50%60%
(4)封頂線
參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額(不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償)不低于20萬(wàn)元。
2.省外普通住院補(bǔ)償
(1)在省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線不低于4000元，其可報(bào)費(fèi)用按不高于30%(或減去起付線后的剩余總費(fèi)用按不高于20%)予以補(bǔ)償，封頂線不超過(guò)1萬(wàn)元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償;再次住院的，不予補(bǔ)償。在無(wú)法對(duì)應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，可參照省外預(yù)警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布，各統(tǒng)籌地區(qū)也可確定并增加省外預(yù)警醫(yī)院名單。
(2)在省外非預(yù)警醫(yī)院住院，按當(dāng)次住院費(fèi)用的20%計(jì)算起付線(最高1萬(wàn)元)，其可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例可參照省內(nèi)Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例執(zhí)行，具體由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地病人省外住院的人數(shù)及就診醫(yī)院費(fèi)用水平，在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下，合理確定。省外非預(yù)警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補(bǔ)償政策。
(二)住院分娩補(bǔ)償
參合產(chǎn)婦住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
(三)按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償
實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。省、市、縣級(jí)按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定，新農(nóng)合基金支付比例原則上在60-85%范圍內(nèi)。
(四)意外傷害住院補(bǔ)償
1、對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害(如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(場(chǎng))或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
2、對(duì)無(wú)責(zé)任的意外傷害(如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形)、學(xué)生校園內(nèi)意外傷害(學(xué)校出具受傷者無(wú)自身責(zé)任證明)、≤7歲的兒童和≥70歲的老年人無(wú)責(zé)任的意外傷害，可參照同類別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
3、對(duì)經(jīng)調(diào)查仍無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，單次封頂2萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
4、因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。
5、申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證(卡)、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件(加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章)，并如實(shí)填寫(xiě)《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司對(duì)外傷責(zé)任關(guān)系進(jìn)行調(diào)查備用。
6、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無(wú)異議、無(wú)舉報(bào)，按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補(bǔ)償款。
7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
8、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各地本著公平、公開(kāi)的原則，探索符合實(shí)際、可行可控的意外傷害報(bào)銷和管理辦法。
9、鼓勵(lì)各地探索將“意外傷害”補(bǔ)償業(yè)務(wù)移交省大病保險(xiǎn)中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
10、意外傷害住院補(bǔ)償不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
六、門(mén)診補(bǔ)償
(一)常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償
常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償可以不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例不低于50%。各地可按不同病種設(shè)定年度補(bǔ)償總額上限。鼓勵(lì)探索慢性病門(mén)診定點(diǎn)診治、分病種定額補(bǔ)償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到60%以上。
常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費(fèi)用較高的病種調(diào)入下文中的“特殊慢性病”范疇。
(二)特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償
特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償可以不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同類別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策(含保底補(bǔ)償)執(zhí)行。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的特殊慢性病病種。
上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用是指針對(duì)該病必須(或?qū)Ｓ?的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用，其鑒定和認(rèn)定程序要嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。
(三)普通門(mén)診補(bǔ)償
各縣根據(jù)當(dāng)?shù)亻T(mén)診統(tǒng)籌基金總量，制定合適的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。
門(mén)診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制。單次門(mén)診的可補(bǔ)償費(fèi)用(不含一般診療費(fèi))的補(bǔ)償比例可提高到50%(含對(duì)國(guó)家基本藥物(20xx版)和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例)，以戶為單位對(duì)年度補(bǔ)償次數(shù)或補(bǔ)償金額實(shí)行封頂。鼓勵(lì)探索普通門(mén)診補(bǔ)償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費(fèi)用可以提高到55%以上。
(四)大額普通門(mén)診補(bǔ)償
對(duì)個(gè)人在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用(不含檢查費(fèi)、材料費(fèi)、預(yù)警藥品費(fèi)、單方復(fù)方均不可報(bào)銷的中藥飲片費(fèi)用)年度累計(jì)達(dá)到一定數(shù)額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力給予一定比例的補(bǔ)償，但要設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶毒�和封頂線。
七、其他規(guī)定
(一)新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用，具體實(shí)施細(xì)則由各地自定。
(二)住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次(項(xiàng))特殊檢查(治療)費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用;單次(項(xiàng))特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
(三)院外檢查�；颊咴诳h內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報(bào)銷。
(四)院前檢查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。
(五)參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)償比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。
(六)自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加兩種及兩種以上國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷。
八、有關(guān)要求
(一)凡是本方案已作明確規(guī)定的重點(diǎn)內(nèi)容，各地必須嚴(yán)格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權(quán)各地自主確定的項(xiàng)目，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際和基金承受能力，做出合理、詳細(xì)的規(guī)定。鼓勵(lì)各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
(二)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過(guò)15%、10%、5%、5%、5%。超過(guò)規(guī)定比例的住院人次的所有費(fèi)用，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報(bào)銷待遇。
(三)各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案以通俗語(yǔ)言和模擬案例進(jìn)行解讀，并將“解讀版”刻錄成光盤(pán)，在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)循環(huán)持續(xù)播放，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，理性選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減少醫(yī)療廣告對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。
(四)各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)新方案精神，理解新方案中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類、起付線設(shè)計(jì)的重要意義，努力控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減少不可報(bào)藥品和診療項(xiàng)目的使用、努力提高可補(bǔ)償費(fèi)用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益融為一體。
(五)各地的實(shí)施方案須以紙質(zhì)文本一式兩份報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。凡不執(zhí)行全省統(tǒng)一方案主要精神的地區(qū)，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將通報(bào)批評(píng)，責(zé)令糾正。
(六)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入新農(nóng)合管理的，參照本方案執(zhí)行。
(七)本方案由省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳共同負(fù)責(zé)解釋。
(八)本方案從20xx年1月1日起執(zhí)行，《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(20xx版)》(皖衛(wèi)農(nóng)［20xx］44號(hào))及《關(guān)于調(diào)整20xx年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(皖衛(wèi)農(nóng)［20xx］59號(hào))等過(guò)去歷年的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)廢止。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍9
山西省人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今年山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將做到六個(gè)統(tǒng)一。即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理服務(wù)。
此次整合，除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外，將覆蓋山西省其他所有城鄉(xiāng)居民，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
在籌資和繳費(fèi)方面，山西省將繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，參保人員不再受城鄉(xiāng)身份限制，將參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策進(jìn)行繳費(fèi)和享受待遇，并逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)之間的差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理等。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%左右，并逐步提高門(mén)診保障水平，縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
覆蓋哪些人群?
現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
如何籌資?
個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合
堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
籌資標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平
各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2至3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
保障待遇如何均衡?
住院支付比例保持在75%左右
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時(shí)適度提高保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。
何時(shí)開(kāi)始實(shí)施?
年底前出臺(tái)具體實(shí)施方案
根據(jù)安排，我省將于20xx年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于20xx年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。
山西農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及范圍
山西農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
一、門(mén)診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1.村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
2.鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
3.二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
4.三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
5.中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
6.鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。
二、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1.藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)1000元的按1000元報(bào)銷)。
2.60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。
住院報(bào)銷報(bào)銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。
三、大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。 鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。
山西農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷范圍
1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購(gòu)藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;
2、門(mén)診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷)、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;
3、車(chē)禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等;
5、報(bào)銷范圍內(nèi)，限額以外部分。
山西省醫(yī)�？ㄞk理領(lǐng)取條件及地點(diǎn)
山西省社�？ㄞk理地點(diǎn)
山西省社保卡在哪里辦理呢?以下是山西省社保局電話、地址，山西省市民選擇就近地址辦理。
山西省人力資源和社會(huì)保障廳
地址：太原市府東街95號(hào)(北區(qū))|太原市長(zhǎng)風(fēng)街30號(hào)(南區(qū))
郵編：030002(北區(qū))|030006(南區(qū))
電話：(0351)3046590(北區(qū))|(0351)7676077(南區(qū))
服務(wù)熱線：xx
網(wǎng)址：
山西省社�？ㄞk理時(shí)間
山西省社保局大廳辦公時(shí)間是周一至周五早上上午9:00-12:00，下午13：00-17:00，周六、日休息。市民可以在這段時(shí)間內(nèi)前往社保局辦理社保卡。
山西省社�？ㄞk理?xiàng)l件
1. 已完成社會(huì)保障卡制卡的單位
2.本市戶籍人員和依法享受本市社會(huì)保障及其他社會(huì)公共服務(wù)的非本市戶籍人員,以及在本市內(nèi)就業(yè)并依法參加社會(huì)保險(xiǎn)的外國(guó)人、無(wú)國(guó)籍人和臺(tái)港澳人員。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍10
一、農(nóng)村門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷比例
1、村衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%
2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%
3、二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷30%
4、三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷20%。
二、農(nóng)村住院費(fèi)用報(bào)銷比例
1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%
2、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%
3、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。
備注：手術(shù)費(fèi)超過(guò)1000元的按1000元報(bào)銷;60周歲以上老人在衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。
三、大病報(bào)銷比例
1、凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。
2、鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。
四、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%
2、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%
3、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%
五、高齡老人醫(yī)保報(bào)銷比例
1、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為50%
2、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%
3、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%
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個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍11-14
農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍11-02
新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍09-29
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例與范圍09-18
職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是怎樣10-30