探索模式下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)叫好不叫座下一步該怎么走
為了持續(xù)推動(dòng)擴(kuò)大多樣化商業(yè)醫(yī)保供給，全國各地正在探索新模式。
重金融、輕醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀也導(dǎo)致了許多參保者將商業(yè)醫(yī)保視作一種理財(cái)工具，偏離了其作為保障的最初意義。如今的商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品缺乏良好的醫(yī)療資源共享體系，“我們的社保部門、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行封閉式管理，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。”
近年來，醫(yī)療健康愈發(fā)成為民眾最為關(guān)注的產(chǎn)業(yè)之一，隨著老齡化程度的加快，醫(yī)療健康需求正呈飛速發(fā)展。誠然，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋已從很大程度上為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，然而遭遇重大疾病時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)正在成為大眾尋求幫助與保障的又一途徑。
20XX年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，此后又針對(duì)大病保險(xiǎn)、稅收優(yōu)惠等多次出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)保發(fā)展。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，20XX年至今，全國商業(yè)醫(yī)保規(guī)模已達(dá)3648億元，較去年相比增速超50%，發(fā)展勢(shì)頭迅猛。然而不難發(fā)現(xiàn)，它在整個(gè)保險(xiǎn)收入與醫(yī)療總支出費(fèi)用的占比中卻依然很小。2015年國內(nèi)醫(yī)療總支出比例顯示，社保占57%，自付占40%，健康險(xiǎn)占2%，而醫(yī)療險(xiǎn)僅占1%。
是什么原因造成商業(yè)醫(yī)保在我國發(fā)展的瓶頸？究竟民眾需要怎樣的商業(yè)醫(yī)保？解放日?qǐng)?bào)·上觀新聞?dòng)浾呔痛伺c政府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司及學(xué)者共同探討其未來發(fā)展。
現(xiàn)狀：自主風(fēng)險(xiǎn)管理險(xiǎn)種少，參保者將其視作理財(cái)工具
“目前我國整體醫(yī)療體系主要呈現(xiàn)出3大特點(diǎn)，一是醫(yī)療費(fèi)用增速快，二是老齡人口消耗70%以上的醫(yī)�；穑切箩t(yī)療技術(shù)等納入醫(yī)保體系后，醫(yī)保基金正面臨越來越大的壓力�！敝袊嗣窠】当ｋU(xiǎn)公司健康管理部負(fù)責(zé)人董雨星直言，“社保、商保、醫(yī)院、患者等各方利益及需求并不統(tǒng)一，難以達(dá)到充分協(xié)調(diào)�！�
上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)、上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)秘書長趙雷表示，商業(yè)保險(xiǎn)的定位應(yīng)該是為民眾提供各種補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)及參與公立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理，“它應(yīng)該具有降低公共醫(yī)療保障體系籌資壓力、增加患者選擇權(quán)、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療用藥行為、提高醫(yī)療體系整體效率等積極作用，能以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的方式鼓勵(lì)公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改善績效�！�
然而據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2015年國內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)中，重疾險(xiǎn)（一次性給付型）等政府醫(yī)保委托基金占比約70%，完全受到醫(yī)保政策影響，而由保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營與風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)療（報(bào)銷型）保險(xiǎn)比例依舊很小，大多數(shù)由參保者通過單位以團(tuán)險(xiǎn)形式購買。
“保費(fèi)似乎不便宜，但保額卻并不夠高，這是參保者們反饋的一個(gè)情況�！苯♂t(yī)科技CEO曹白燕指出，“市場(chǎng)上大多險(xiǎn)種不超過50萬，超過50萬之后核保流程就比較繁瑣，有些甚至有180天等待期�！�
重金融、輕醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀也導(dǎo)致了許多參保者將商業(yè)醫(yī)保視作一種理財(cái)工具，偏離了其作為保障的最初意義。董雨星介紹，今年全國商業(yè)醫(yī)保3000多億的規(guī)模中，有一大半為此類被稱作“地產(chǎn)系”的`投資性保險(xiǎn)。
可以說，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在政策激勵(lì)頻現(xiàn)的背景下，已不斷提高在醫(yī)保體系中的滲透度與參與度，但總體影響力仍有很大上升空間。阻礙商業(yè)醫(yī)保進(jìn)一步壯大的根本原因又在哪里？
探底：缺乏醫(yī)療信息資源，險(xiǎn)種設(shè)計(jì)仍需改進(jìn)
按年付費(fèi)的商業(yè)醫(yī)保其實(shí)質(zhì)為“花一筆錢，購買一個(gè)保障”，從更深遠(yuǎn)來看，它同時(shí)應(yīng)為參保者提供高質(zhì)量、多元化的醫(yī)療服務(wù)。但其作為一種權(quán)責(zé)發(fā)生制的風(fēng)險(xiǎn)防范，和中國大部分民眾對(duì)于“保險(xiǎn)保本”的預(yù)期很不相同。因此，由于文化與認(rèn)知差異，難免還會(huì)出現(xiàn)為保本而過度就醫(yī)的怪相，這是導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)保發(fā)展艱難的原因之一。
趙雷同時(shí)指出，如今的商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品缺乏良好的醫(yī)療資源共享體系，“我們的社保部門、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行封閉式管理，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。這種信息不對(duì)稱經(jīng)常導(dǎo)致保險(xiǎn)逆選擇現(xiàn)象，試問，無法對(duì)疾病譜趨勢(shì)走向進(jìn)行合理測(cè)算，僅靠猜測(cè)，如何能做好民眾需要的產(chǎn)品？”
如今，我國疾病譜已從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病發(fā)展，如同時(shí)患有糖尿病、高血壓等復(fù)合慢性病患者數(shù)量也逐年攀升，同時(shí)據(jù)《20XX年中國癌癥統(tǒng)計(jì)》報(bào)告，在過去5年，我國癌癥新發(fā)病例以年均7%速度逐年增長。老齡化社會(huì)已經(jīng)來臨，以單病種作為險(xiǎn)種進(jìn)行設(shè)置也是阻礙大眾進(jìn)行選擇購買的原因之一。
“看病方便、少花錢是患者的主要訴求，參保人在購買時(shí)并不知道自己會(huì)得什么病，也不會(huì)為了賠償金故意生病。”中國人壽上海市分公司健康保險(xiǎn)事業(yè)部副總經(jīng)理施敏盈指出，“險(xiǎn)種的過度碎片化肯定會(huì)影響參保者的體驗(yàn)，同時(shí)我也希望保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)能更通俗化，便于與客戶的溝通。”
另外，購買商業(yè)醫(yī)保并非是簡單的購買行為，參保者對(duì)于與健康理念融合的產(chǎn)品服務(wù)也有很大需求�！叭缰丶不颊�，單純的理賠有什么用？他最需要的是能夠解決實(shí)際問題，比如床位、醫(yī)療咨詢等等，因此我們的保險(xiǎn)公司還需要進(jìn)一步了解客戶需求，在制定具體產(chǎn)品時(shí)想得更周全。”曹白燕說。
未來：保險(xiǎn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)，關(guān)注非標(biāo)準(zhǔn)健康人群需求
那么，商業(yè)醫(yī)保的下一步應(yīng)該怎么走？趙雷給出建議，“堅(jiān)持基本需求公益化、個(gè)性需求市場(chǎng)化。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)應(yīng)該聯(lián)動(dòng)，向健康產(chǎn)業(yè)布局。”
復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系常務(wù)副主任陳冬梅指出，到2020年，商業(yè)醫(yī)保費(fèi)用有望達(dá)到1.5萬億元，涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、養(yǎng)生等內(nèi)容的平臺(tái)在專業(yè)金融手段的有機(jī)整合下，將成為全流程、全年齡的健康保障，她稱之為“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”，“不僅是單純的醫(yī)療服務(wù)，也不是單純的保險(xiǎn)服務(wù)，可能是科技企業(yè)，也可能是保險(xiǎn)公司，誰先做誰就能獲得市場(chǎng)的先機(jī)。”
上海已進(jìn)入深度老齡化，預(yù)計(jì)到2020年，本市戶籍人口中60歲及以上老年人口將達(dá)500多萬，同時(shí)失能失智、半失能失智老人約占戶籍老年人口的6.7%。對(duì)這類老人來說，專業(yè)居家康復(fù)護(hù)理尤其重要，這也是目前醫(yī)保難以承擔(dān)的部分。因此，若能建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，也將極大吸納參保人群。
“現(xiàn)在我們的承保對(duì)象都是年輕健康人群，然而未來，非標(biāo)準(zhǔn)健康人群也應(yīng)該是保險(xiǎn)公司需要考慮的對(duì)象�！辈馨籽嘀赋�，“如今，完全符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的健康人群已經(jīng)不足3%了，如果要做標(biāo)準(zhǔn)人群，我們將丟失97%的市場(chǎng)。未來，糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者需求將成為我們發(fā)展的契機(jī)，雖然這對(duì)保險(xiǎn)公司提出了更大要求，但若能管理好這部分人群的健康，公司與患者將得到一個(gè)雙贏結(jié)果。”
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