2014年廣州市醫(yī)保結(jié)算辦法介紹
實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要目的在于保障參保人合法權(quán)益，確保參保人得到基本醫(yī)療服務(wù)，保證參保人順利報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。為此各省市專門制定了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法，廣州也不例外。近日廣州社保局頒布了根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)條例制定而成的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》。本辦法總共三十八條，其主要對(duì)醫(yī)保結(jié)算方式、醫(yī)保結(jié)算原則、醫(yī)保結(jié)算范圍、醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定與說明，全文如下。
【政策文件】：《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》
【發(fā)文字號(hào)】：穗人社發(fā)〔2014〕30號(hào)
【執(zhí)行時(shí)間】：2014年8月1日起
【有效期限】：5年
第一條為加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和《轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見〉的通知》(粵人社發(fā)〔2013〕65號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))與社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)藥店)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡稱參保人)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，適用本辦法。
第三條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算經(jīng)辦管理;負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算具體項(xiàng)目、方式、標(biāo)準(zhǔn)以及總額控制指標(biāo)等進(jìn)行擬定，并報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定;負(fù)責(zé)組織簽訂服務(wù)協(xié)議;負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算工作。
二級(jí)(區(qū)級(jí))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)，每月進(jìn)行初審、復(fù)審、匯總及結(jié)算;負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用年度清算的具體實(shí)施工作;負(fù)責(zé)辦理參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的核報(bào)。
第四條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇以下方式結(jié)算：
(一)普通門(急)診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用按“年人均限額”、“人員限額累計(jì)”等方式結(jié)算;門診產(chǎn)前檢查按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算。
(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及周期限額”、“人員限額累計(jì)”等方式結(jié)算。
(三)門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及周期限額”、“人次平均費(fèi)用定(限)額”、“床日平均費(fèi)用限額”等方式結(jié)算。
(四)本市指定單病種和指定結(jié)算項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用按“人次平均費(fèi)用限額”等方式結(jié)算。
(五)本市指定單病種和指定結(jié)算項(xiàng)目以外的其他疾病(以下簡稱普通疾病)住院基本醫(yī)療費(fèi)用按“人次平均費(fèi)用定額”、“床日平均費(fèi)用定額”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”、“總額預(yù)付”等方式結(jié)算。
(六)本市按有關(guān)規(guī)定確定的其他結(jié)算方式。
同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式在一個(gè)結(jié)算年度中期不予調(diào)整。
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