醫(yī)療協(xié)議書(shū)模板集錦六篇
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編收集整理的醫(yī)療協(xié)議書(shū)6篇，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：
地址：
乙方：
身份證號(hào)碼：
本著發(fā)展高新技術(shù)，造福社會(huì)的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療專(zhuān)科建設(shè)，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內(nèi)開(kāi)展合作以下項(xiàng)目：
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
第一條：合作內(nèi)容
甲方同意為乙方提供診室五間（室內(nèi)設(shè)備由乙方自行購(gòu)買(mǎi)，水電獨(dú)立裝電表，費(fèi)用乙方承擔(dān)）。其他輔助診室由甲方提供。
第二條：合作時(shí)間
合作期限暫定為_(kāi)_____年，自______年______月______日至______年______月______日。合同期滿(mǎn)若需續(xù)簽合作協(xié)議，應(yīng)在本協(xié)議期滿(mǎn)提前______個(gè)月向甲方申請(qǐng)，甲方應(yīng)與第三方同等條件的情況下優(yōu)先考慮給予乙方續(xù)簽。
第三條：資金投入
乙方負(fù)責(zé)專(zhuān)科的所有投資費(fèi)用共______元，并負(fù)責(zé)專(zhuān)科的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，專(zhuān)科由乙方獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧（必須保證合法正規(guī)，并保證醫(yī)療質(zhì)量）。
第四條：盈利分配
合作期間乙方每日營(yíng)業(yè)額，甲方按______%提成。每月乙方應(yīng)向甲方交納房租、管理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：______元整），每年分______次交清。協(xié)議簽字生效即交前三個(gè)月的______元，第四個(gè)月交第二季度三個(gè)月的，共乙方每年需向甲方提交______元整（______萬(wàn)元整）外交費(fèi)用。
第五條：合作終止相關(guān)約定
乙方如果因管理經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法維持，必須提前______個(gè)月通知甲方，但協(xié)議終止后乙方須向甲方繳納風(fēng)險(xiǎn)押金______萬(wàn)元整，______個(gè)月后無(wú)醫(yī)療糾紛全額退還乙方（前遺留的醫(yī)療事故、糾紛，一切責(zé)任仍由乙方承擔(dān)）。
第六條：甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、負(fù)責(zé)辦理有關(guān)手續(xù)（包括協(xié)作醫(yī)生注冊(cè)手續(xù)）。
2、負(fù)責(zé)提供水電并安裝水電表（費(fèi)用由乙方承擔(dān)）。
3、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)外有關(guān)部門(mén)的關(guān)系。如乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛等問(wèn)題，甲方應(yīng)及時(shí)派員協(xié)助解決，但由此所產(chǎn)生的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任均由乙方承擔(dān)。
4、負(fù)責(zé)為乙方統(tǒng)一掛號(hào)、收費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)歸甲方所有，其余專(zhuān)科業(yè)務(wù)收入歸乙方所有，甲方每個(gè)月______日結(jié)賬。
5、在合作期間，甲方應(yīng)承諾不得開(kāi)展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)。
第七條：乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方負(fù)責(zé)提供專(zhuān)科所用的器械、藥品必須符合國(guó)家醫(yī)藥監(jiān)督管理局的有關(guān)規(guī)定要求（正規(guī)廠家，證件發(fā)票齊全）。
2、乙方自行聘用專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員，必須持有《畢業(yè)證書(shū)》、《資格證書(shū)》、《執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)申報(bào)注冊(cè)后方能上崗，一切費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)。如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有注冊(cè)人員上崗，由此產(chǎn)生后果由乙方負(fù)責(zé)，并罰款______元／人。
3、專(zhuān)科配備醫(yī)技人員必須遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方醫(yī)院的統(tǒng)一管理，不得損害醫(yī)院形象。
4、乙方對(duì)專(zhuān)科必須嚴(yán)格規(guī)范管理，嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)依法行醫(yī)經(jīng)營(yíng)。若因違規(guī)醫(yī)療廣告或發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故，乙方應(yīng)及時(shí)處理，以免擴(kuò)大影響，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任均由乙方承擔(dān)。
5、合作期間，乙方必須配合做好醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，維護(hù)整個(gè)醫(yī)院的良好形象，不得包醫(yī)包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發(fā)藥、收費(fèi)，如果發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)月罰人民幣_(tái)_____元／次（______元整）。發(fā)現(xiàn)超范圍看其他科室患者每次罰人民幣_(tái)_____元整（______元整）。
第八條：違約責(zé)任
若一方發(fā)生違約行為，守約方可自行決定終止本協(xié)議，并有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)取?/p>
第九條：其他
1、未盡事宜，甲、乙雙方協(xié)商進(jìn)行規(guī)定，任何一方不能單方面終止協(xié)議，如因一方面終止協(xié)議，所造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)賠償對(duì)方，除不可抗拒因素外。
2、本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。經(jīng)雙方法定代表或授權(quán)代表簽字后生效。
甲方：
代表：
______年______月______日
乙方：
代表：
______年______月______日
醫(yī)療協(xié)議書(shū) 篇2
為共同做好《20xx年西安市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目》工作，西安市項(xiàng)目組與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議。具體如下：
甲方：西安市疾病預(yù)防控制中心
�。ǖ刂罚何靼彩形饔奥�599號(hào) 聯(lián)系電話(huà)：85533031）
乙方：
（地址： 聯(lián)系電話(huà)： ）
甲方的權(quán)利義務(wù)：
1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作人員進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)和日常技術(shù)指導(dǎo)。
2、與教育部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，對(duì)學(xué)校適齡兒童開(kāi)展宣傳、發(fā)動(dòng)。
3、定期對(duì)項(xiàng)目完成情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。
4、落實(shí)項(xiàng)目工作開(kāi)展所需的經(jīng)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)發(fā)放，按完成任務(wù)量發(fā)放，任務(wù)過(guò)半，發(fā)40%；全部完成發(fā)80%；復(fù)查封閉完好率達(dá)85%經(jīng)費(fèi)全額發(fā)放；封閉完好率低于85%提出改進(jìn)意見(jiàn)，低于70%以下暫停拔款。
5、對(duì)在20xx年窩溝封閉項(xiàng)目中受到投訴、違反項(xiàng)目原則的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)核查屬實(shí)，屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，甲方有權(quán)予以撤銷(xiāo)。
6、對(duì)在項(xiàng)目中拖延、質(zhì)差與完成項(xiàng)目要求相差太大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方有權(quán)予以撤銷(xiāo)。
乙方的權(quán)利義務(wù)：
1、承擔(dān) 顆兒童第一磨牙窩溝封閉任務(wù)。
2、領(lǐng)導(dǎo)支持，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，確保窩溝封閉的質(zhì)量，為兒童提供一流口腔保健服務(wù)。
3、公布對(duì)外電話(huà)，接受群眾預(yù)約、咨詢(xún)和投訴。公布診療時(shí)間。
4、開(kāi)展口腔衛(wèi)生保健知識(shí)宣傳，引導(dǎo)適齡兒童自覺(jué)參加窩溝封閉。
5、執(zhí)行項(xiàng)目實(shí)施方案要求，操作點(diǎn)懸掛《西安市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目定點(diǎn)單位》的標(biāo)識(shí)。窩溝封閉操作人員必須參與項(xiàng)目培訓(xùn)。
6、保證每天工作時(shí)間內(nèi)有醫(yī)生接待前來(lái)就診的兒童，特別是周六、周日、節(jié)假日及學(xué)生寒暑假期間，能保證就診時(shí)間，方便兒童接受窩溝封閉。
7、項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)接受口腔檢查的所有兒童進(jìn)行認(rèn)真登記，如實(shí)填寫(xiě)《西安市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目登記表》，不得缺項(xiàng)。對(duì)符合窩溝封閉適應(yīng)證的兒童按自愿參加、知情同意原則進(jìn)行實(shí)施。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不能隨意擴(kuò)大或縮小封閉范圍。三個(gè)月后按封閉人數(shù)的'20%抽樣復(fù)查，封閉合格率不得低于85%，如發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落，應(yīng)及時(shí)免費(fèi)重新封閉。
8、窩溝封閉材料應(yīng)使用流動(dòng)性好、配備有避光包裝、性?xún)r(jià)比、銷(xiāo)售和售后服務(wù)好的光固化封閉劑。
9、口腔診療器械應(yīng)達(dá)到國(guó)家有關(guān)消毒/滅菌要求。
10、及時(shí)準(zhǔn)確輸入、整理、統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)，并按要求上報(bào)有關(guān)信息。
11、不得再以任何名義收取掛號(hào)費(fèi)、器械費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)。
12、不得借項(xiàng)目名義，向家長(zhǎng)強(qiáng)行推薦診療項(xiàng)目。
13、嚴(yán)格項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理，經(jīng)費(fèi)必須落實(shí)給執(zhí)行科室和項(xiàng)目操作人員。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋公章）：
法定代表人（委托代理人）簽字：
時(shí)間： 乙方（蓋公章）： 法定代表人（委托代理人）簽字： 時(shí)間：
醫(yī)療協(xié)議書(shū) 篇3
現(xiàn)有xx公司提供xx設(shè)備，由xx醫(yī)院免費(fèi)試用。設(shè)備安裝于xx。醫(yī)院不承擔(dān)購(gòu)買(mǎi)義務(wù)。試用期xx個(gè)月。
試用效果由試用部門(mén)做出評(píng)估。屬于新項(xiàng)目開(kāi)展的須經(jīng)xx審批，xx負(fù)責(zé)辦理試用手續(xù)。供貨商負(fù)責(zé)免費(fèi)安裝、培訓(xùn)，并提供完整的資料和設(shè)備使用手冊(cè)。設(shè)備安裝調(diào)試完成后由使用部門(mén)、xx和供貨商共同簽署設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，并注明“試用”。試用期間除人為因素外發(fā)生的故障由供貨商免費(fèi)維修。
未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
試用單位（簽章）：xx
供貨商（簽章）：xx
附件
產(chǎn)品資料、注冊(cè)證書(shū)、配置報(bào)價(jià)單、代理證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證（共六份材料）（略）
醫(yī)療協(xié)議書(shū) 篇4
甲方（設(shè)備提供方）
乙方（設(shè)備承租方）
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就以下醫(yī)療設(shè)備（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“設(shè)備”）的租賃合作事宜達(dá)成如下協(xié)議：
租賃設(shè)備：________序號(hào)：
設(shè)備型號(hào)名稱(chēng)：________數(shù)量：________臺(tái)
約定價(jià)值：RMB________整（￥________元）備注：合計(jì)；
一、雙方合作租借期為_(kāi)_______年月____日至________年____月____日共兩年。甲方提供以上醫(yī)療設(shè)備供乙方使用，在合作期內(nèi)，甲方負(fù)責(zé)進(jìn)行設(shè)備使用培訓(xùn)及保修服務(wù)。乙方從甲方采購(gòu)檢驗(yàn)用耗材金額，月平均采購(gòu)金額不得少于￥元；
二、設(shè)備屬專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用性質(zhì)，所用耗材只能由甲方負(fù)責(zé)給乙方供貨，乙方不能從第三方采購(gòu)耗材，如違反甲方有權(quán)收回設(shè)備；
三、在本協(xié)議規(guī)定的合作期內(nèi)，設(shè)備所有權(quán)歸甲方。乙方接受設(shè)備，并保證設(shè)備的正常使用。在本合作期內(nèi)，乙方另支付給甲方的設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)不得低于元/月且必須按時(shí)支付，如達(dá)不到本條規(guī)定，甲方有權(quán)隨時(shí)收回設(shè)備，并不退還已收取的費(fèi)用。乙方支付設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)給甲方的時(shí)間為每批耗材采購(gòu)后，中心正常付款期限內(nèi)含在耗材款項(xiàng)里一并付給甲方每月款項(xiàng)。乙方按以上條款，兩年內(nèi)從甲方采購(gòu)耗材累計(jì)金額達(dá)萬(wàn)人民幣，則到兩年合作期限甲方將設(shè)備無(wú)償贈(zèng)送給乙方，設(shè)備所有權(quán)歸乙方；
四、乙方須配備專(zhuān)門(mén)的設(shè)備使用操作人員，并對(duì)安全性和有效性負(fù)責(zé)。甲方不對(duì)乙方經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的誤診等造成的設(shè)備損壞負(fù)責(zé)，乙方負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備的保管，如遺失或損壞，乙方必須按儀器約定價(jià)值進(jìn)行賠償。
雙方同意本協(xié)議管轄法院為_(kāi)_______________人民法院，在執(zhí)行本協(xié)議的過(guò)程中如出現(xiàn)爭(zhēng)議雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，不能解決的任何一方均可向________________人民法院提起訴訟。
甲方(簽章)：_________乙方(簽章)：_________
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
醫(yī)療協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：
乙方：身份證號(hào)碼：醫(yī)院投資管理有限公司和本著平等互利的原則，通過(guò)友好協(xié)商，就共同投資建設(shè)項(xiàng)目事宜（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：項(xiàng)目）， 簽訂以下協(xié)議：
第一條
雙方同意以甲方作為代表與醫(yī)院簽訂相關(guān)合作協(xié)議。
第二條
此項(xiàng)目投資額預(yù)計(jì)為：萬(wàn)（元）整，項(xiàng)目啟動(dòng)資金為：（佰萬(wàn)元整）。
第三條
1．項(xiàng)目股份比例：甲方 %， 乙方%。
2．雙方按照所占股份比例以現(xiàn)金形式。于甲方和 醫(yī)院簽訂正式合同日后5日內(nèi)，匯入甲方建立的項(xiàng)目賬戶(hù)。
第四條：利潤(rùn)分成
1．項(xiàng)目投資額回收前，項(xiàng)目所產(chǎn)生的利潤(rùn)按甲乙雙方股份比例的分配（甲方%，乙方 %）。
2． 當(dāng)項(xiàng)目投資額回收后，超過(guò)部分，利潤(rùn)按 份分配，甲方分得 份，乙方分得 份。
3．項(xiàng)目所得收入以醫(yī)院結(jié)算匯入公司賬戶(hù)為準(zhǔn)（扣除公司管理費(fèi) %）匯入甲方建立的指定賬戶(hù)。
4．利潤(rùn)分配日為每季度一次，甲方將乙方所應(yīng)得的利潤(rùn)從項(xiàng)目賬戶(hù)匯入乙方指定的賬戶(hù)。
第五條：雙方權(quán)責(zé)
1．雙方必須按時(shí)將投資款匯入指定賬戶(hù)，如一方資金未能到位，則以實(shí)際到位資金作算投資比例，利潤(rùn)分配以實(shí)際投資比例為準(zhǔn)。
2．甲方擁有項(xiàng)目的具體運(yùn)營(yíng)權(quán)，全權(quán)處理項(xiàng)目的正常運(yùn)營(yíng)。
3．乙方擁有項(xiàng)目的監(jiān)督權(quán)，對(duì)項(xiàng)目的具體實(shí)施有提出建議和改進(jìn)的權(quán)利。乙方指派財(cái)務(wù)一名，對(duì)財(cái)務(wù)收入和支出有監(jiān)督權(quán)。
4．甲、乙雙方以其出資額對(duì)項(xiàng)目承擔(dān)責(zé)任，按其出資額在出資比例分享利潤(rùn)和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)及虧損。
第六條
1．如出現(xiàn)項(xiàng)目投資額不夠或項(xiàng)目虧損需要投入更多資金，按出資比例共同承擔(dān)。如有一方無(wú)法承擔(dān)，利潤(rùn)則按增加后的雙方出資比例分配。
2．在合作期，未經(jīng)雙方允許，雙方不得將擁有股份轉(zhuǎn)讓或出售。
第七條：協(xié)議的終止與相關(guān)事宜
甲方和 合同結(jié)束后，雙方將剩余利潤(rùn)分配完畢后，此協(xié)議終止。如與 醫(yī)院續(xù)簽合同，原有股份比例不變，照此合同執(zhí)行。
第八條：違約責(zé)任
合作雙方均應(yīng)切實(shí)履行本協(xié)議所規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)，如有違約，違約一方應(yīng)賠償由此給對(duì)方造成的損失。
甲方（蓋章）：乙方簽字：
代表：
年 月 日 年月日
醫(yī)療協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：
法定代表人：
住所：
電話(huà)：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話(huà)：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：
第一章 總則
第一條 根據(jù)《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請(qǐng)乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。
第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。
第二章 醫(yī)療服務(wù)管理
第六條 乙方應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。
第七條 乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門(mén)診治療，需核（報(bào)）銷(xiāo)家庭賬戶(hù)余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門(mén)診家庭賬戶(hù)、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門(mén)診治療。
第九條 乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和咨詢(xún)；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。
第十條 甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢(xún)及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。
第十二條 不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。
第十三條 乙方應(yīng)提高參合患者入院 日確診率，如 日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。
第十四條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。
第三章 診療項(xiàng)目管理
第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目
�。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)
1．院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目
1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
4．各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。
�。ㄈ┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。
3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例以外的。
4．省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費(fèi)。
�。ㄋ模┲委燀�(xiàng)目類(lèi)
1．各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術(shù)。
4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
（五）其他
1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用
（一） 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；
�。ǘ� 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；
（三） 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi)；
�。ㄋ模� 膳食費(fèi)；
（五） 文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開(kāi)出出院通知單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。
第二十條 未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開(kāi)展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好宣傳及咨詢(xún)工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必須占 %以上（二級(jí)醫(yī)院 %以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應(yīng)占《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費(fèi)用給付
第二十四條 乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在 日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在 月底報(bào)送甲方。
第二十五條 醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
一、結(jié)算辦法
（一） 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法
門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門(mén)診費(fèi)用每月核拔一次。
（二） 住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法
甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。
如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)?/p>
二、結(jié)算依據(jù)
（一） 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。
（二） 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
（三） 定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：
�。ㄒ唬� 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；
（二） 治療和使用藥品與本病情無(wú)關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷(xiāo)范圍的；
（三） 利用職權(quán)開(kāi)搭車(chē)藥、回扣藥品的；
�。ㄋ模� 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷(xiāo)范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。
一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過(guò)、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。
三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的。
第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第七章 爭(zhēng)議處理
第二十九條 本合同執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。
第三十二條 合同期滿(mǎn)前 個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
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