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工傷事故私了簡單協(xié)議書（通用11篇）
現(xiàn)如今，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編為大家整理的工傷事故私了簡單協(xié)議書，歡迎大家分享。
工傷事故私了簡單協(xié)議書 1
甲方：
1、______，______之子
2、______，______之夫。身份證號碼：________________
3、______，______之母。身份證號碼：________________
乙方：
法定代表人：______，職務：____。
丙方：______，身份證號碼：
甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元；向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的`，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：________時間：____________
乙方簽字蓋章：________時間：____________
丙方簽字：________時間：____________
工傷事故私了簡單協(xié)議書 2
甲方（單位）：____________限公司，地址：
法定代表人：
乙方（工人）：____，男，____歲，住成都市____，身份證號：
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：）。
3、本協(xié)議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：），余款人民幣____元（大寫：）于____付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的`一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：
乙方簽字：
時間：______年______月______日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 3
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現(xiàn)傷情基本痊愈，經雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協(xié)議：
一、____年____月____日約____時許，乙方在為甲方承包的.建筑工地施工過程中不慎受傷，經送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)�，F(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣____萬元整（￥____元）。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉包人主張任何權利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位______________存檔一份。
甲方：
乙方：
乙方保證人：
見證單位：
見證律師：
執(zhí)業(yè)證號：
聯(lián)系電話：
______年______月______日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 4
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒于：
年 月 日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費元�，F(xiàn)經雙方協(xié)商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償 元（大寫： 元整），包含醫(yī)療費、誤工費、交通費、后續(xù)治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的`結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協(xié)議撤銷、無效的情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內容，明白本協(xié)議所產生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字捺印）：
____年____月____日____年____月____日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 5
甲方：
性別：
出生年月：____年___月___日
民族：
身份證號碼：
家庭住址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：
所住地：
鑒于：甲方于____年____月?lián)䥽曳煞ㄒ?guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對有關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協(xié)商一致，根據相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于月療費共計人民幣____元，（大寫：____）。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫(yī)療費金額的'基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：
A、停工期6個月，
B、一次性傷殘補助金8個月，
C、一次性醫(yī)療補助金4個月，
D、一次性就業(yè)補助金9個月，
共計27個月為基數，上年度社平工資為3783元/月，共計3783*27=102141元。其它費用計2839元，合計105000元。
3、支付時扣除前期相關借支，金額為：7086元
4、應支付金額為：97914元。（注：實際支付98000元）。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日起五個工作時內，乙方可以通過現(xiàn)金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現(xiàn)金支付
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利。
六、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：
乙方：
____年___月___日
____年___月___日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 6
協(xié)議人：（甲方）
協(xié)議人：（乙方）
乙方于_________被甲方聘為該廠工人。______年______月______日，乙方在工作的'車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。______年______月______日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
______年______月______日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 7
甲方（用人單位或老板）：_________
乙方（員工或傷者）：_________
甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：
1、除甲方已先行墊付的____元醫(yī)療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食費、傷殘補助金、后續(xù)治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的.客觀情況。
3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。
4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 8
協(xié)議人：____________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：____________(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的`各項權利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 9
甲方：
乙方：
鑒于甲方于____年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于______年______月______日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥______元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣______元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;______年______月______日前付人民幣;余款人民幣于______年______月______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：______
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的`兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 10
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒于：
___年___月___日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費元�，F(xiàn)經雙方協(xié)商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：元整），包含醫(yī)療費、誤工費、交通費、后續(xù)治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協(xié)議撤銷、無效的.情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內容，明白本協(xié)議所產生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字捺印）：
___年___月___日 ___年___月___日
工傷事故私了簡單協(xié)議書 11
甲方：
乙方： 男（女)， 出生日期： 年 月 日 ， 身份證號碼：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)已康復出院。 年 月 日乙方經勞動能力鑒定構成 級傷殘。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：
第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、鑒于該職工因工傷殘拾級，根據《工傷保險條例》及青島市的有關法規(guī)，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
�。�1）一次性工傷醫(yī)療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）
�。�2）一次性 傷殘就業(yè)補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）
�。�3）其他各項費用
合計應支付： 元
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的`各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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