入住養(yǎng)老院協(xié)議書參考模板
篇一:入住養(yǎng)老院協(xié)議書
甲方(養(yǎng)老院):
法定代表人: 住所地: 電話: 乙方:(入住老人) 姓名: 年齡: 性別 身份證號(hào):
原單位:
丙方(親屬或本市擔(dān)保人) 親屬姓名: 與丙方
入住人的關(guān)系: 工作單位:身份證號(hào):住所地: 聯(lián)系電話: 擔(dān)保人姓名:、為滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要,實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”,人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果,切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益,為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷,體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心,各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國(guó)家其他法律法規(guī),經(jīng)平等協(xié)商,簽訂本協(xié)議。 1各方簽約表明:
甲方對(duì)乙方已進(jìn)行體檢,確信可以為乙方提供約定服務(wù),并接受本協(xié)議的約
束。 乙方對(duì)甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解,自愿接收甲方提供約定的服務(wù),自主簽約并接受本協(xié)議的約束。 丙方對(duì)甲、乙雙方已有充分的了解,對(duì)乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。 三方均確認(rèn),協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解,對(duì)各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。
2甲方的基本權(quán)利和義務(wù)
1 提供均衡的營(yíng)養(yǎng)配餐,每日配餐表公布上墻,按配餐表定時(shí)開飯,做到餐具定時(shí)消毒,保證餐具衛(wèi)生,
2甲方對(duì)老人實(shí)行24小時(shí)護(hù)理,在日常情況下如遇老人發(fā)燒感冒,腹瀉或危重病情等身體不適甲方將第一時(shí)間告知丙方,按丙方意見給老人給藥
如果在無法聯(lián)系到 丙方的情況下甲方有權(quán)給老人服日常治療藥物并且撥打120急救,急救和所有費(fèi)用均由乙方監(jiān)護(hù)人丙方(支付,
3甲方按照老人的護(hù)理級(jí)別,提供相應(yīng)的服務(wù),包括自理,半護(hù),全護(hù),特護(hù),甲方保持衛(wèi)生清潔,定期為老人理發(fā),剪指甲更換衣物, 4非甲方原因突發(fā)停電造成意外,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
5、乙方已達(dá)到不能自理者,丙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
6服務(wù)費(fèi)用 乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用。 3乙方的基本權(quán)利和義務(wù)
1 遵守規(guī)章,接受管理。入住前要如實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況,如脾氣秉性、既往病史等,入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度,接受管理,愛護(hù)公物,外出要請(qǐng)假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。
2遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合,因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練,還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑,配合治療。
3及時(shí)交納費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。 4乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同;
5、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通,保持聯(lián)絡(luò),滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí),應(yīng)及時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu),否則,應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。
4 丙方義務(wù)
一、丙方應(yīng)保證至少 星期探視乙方一次,否則,除非乙方明確反對(duì),丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。
二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作,使乙方心情舒暢。
三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不負(fù)責(zé)任。
五、丙方對(duì)乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任
6在丙方或乙方其他親屬探視期間,甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任;
7未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。
8在乙方需送醫(yī)院就診時(shí),甲方應(yīng)通知丙方,并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承擔(dān)責(zé)任;
9乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方應(yīng)急時(shí)趕到。否則,甲方不承擔(dān)責(zé)任
五協(xié)議期間乙方和丙方必須做到入院老人自愿,不能有老人自殺,自殘,自傷,突發(fā)疾病,不能故意隱瞞病情,如果隱瞞出現(xiàn)死亡離院走失以及產(chǎn)生任何后果與甲方無關(guān),有乙方和丙方自己負(fù)責(zé),
六老人病?梢栽陴B(yǎng)老院臨終,乙方付養(yǎng)老院300元臨終費(fèi),送養(yǎng)的老人入院不滿半個(gè)月離院按半月收費(fèi)。不滿1個(gè)月按1 個(gè)月收費(fèi)。中途暫時(shí)離開不超過3天的,護(hù)理費(fèi)不退,超過3天以上者,按日退費(fèi)。每月應(yīng)提前10天交納下月費(fèi)用,逾期不交者甲方視為自動(dòng)退院,通知乙方監(jiān)護(hù)人領(lǐng)回。
七 如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù),乙方可解除協(xié)議; 任何一方解除合同,須至少半個(gè)月前通知對(duì)方;合同解除后,甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用;
八解決爭(zhēng)議的辦法 各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí),由當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間,各方仍需履行本協(xié)議。
、協(xié)議一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份,同等效力;本協(xié)議未盡事宜,由各方協(xié)商,另訂補(bǔ)充條款。
甲方
乙方:(入住老人本人簽名)
姓名:
丙方(親屬簽名) 親屬姓名: 擔(dān)保人姓名(簽名):
協(xié)議簽訂時(shí)間: 年 月 日
篇二:養(yǎng)老院試住協(xié)議
甲方: XXX敬老院
乙方:院民
丙方:
丁方:
為滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要,實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)”,人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果,切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益,為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷,體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心,各方遵循國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定,經(jīng)協(xié)商自愿簽定本協(xié)議。
一、入院試住條件及試住期限
1、經(jīng)甲方、丙方、丁方三方審核通過,符合國(guó)家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的年滿六十歲無勞動(dòng)能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人的,或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無贍養(yǎng)能力或者扶養(yǎng)能力的非精神病、傳染性疾病患者的.老年人。
2、為了保護(hù)各入住院名的權(quán)利,更好適應(yīng)敬老院的生活,本協(xié)議約定從乙方入住到甲方敬老院至日起六個(gè)月為試住期。試住期滿后,對(duì)于符合試住期條件的院民,另行簽訂正式的入住協(xié)議。
二、各方權(quán)利義務(wù)
。ㄒ唬┘追降臋(quán)利和義務(wù)
1、為乙方提供相應(yīng)的居住生活、文化娛樂、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場(chǎng)所,保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。
2、有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程,為乙方提供相應(yīng)服務(wù)。
3、凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境要求回原居住地的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己的院民,經(jīng)勸導(dǎo)無效,而嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的,甲方有權(quán)通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。
4、甲方有權(quán)拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住。
5、乙方在入住期間患重大疾病,甲方有權(quán)利義務(wù)根據(jù)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度為乙方辦理相關(guān)手續(xù)。
6、下列款項(xiàng)、物品由甲方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。①上級(jí)部門下?lián)艿摹?/p>
人頭”經(jīng)費(fèi);②社會(huì)各界人士、社團(tuán)組織、單位向敬老院捐贈(zèng)的物品、款項(xiàng);③院民接受社會(huì)各界人士、社團(tuán)組織、單位捐贈(zèng)的款項(xiàng)物品。
7、乙方所在村組的耕地、經(jīng)濟(jì)林、牲畜由甲方協(xié)同丙方、丁方出租、出售,所得款項(xiàng)統(tǒng)一存入乙方名下,用以彌補(bǔ)平時(shí)零用和去世后的后事費(fèi)用。不便動(dòng)的貴重資產(chǎn)由丁方妥善保管,如壽材等。
8、乙方去世后要求回原居住地村組入葬的,為避免影響敬老院的正常工作及對(duì)其他院民造成不利影響,甲方有權(quán)
要求丙方、丁方及乙方有關(guān)親屬在乙方死亡后5個(gè)小時(shí)內(nèi)將遺體接走,否則甲方有權(quán)按照敬老院的規(guī)定處理遺體。甲方根據(jù)乙方遺囑通知丙方、丁方接回原居住地入葬的,喪葬費(fèi)用由丙方、丁方承擔(dān)。
。ǘ、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、辦理入住手續(xù),簽訂入住協(xié)議。
2、服從甲方管理及敬老院的各項(xiàng)規(guī)章制度,積極參加甲方組織的各項(xiàng)義務(wù)勞動(dòng),外出須向管理人員請(qǐng)假。
3、遵守公共道德,講文明、懂禮貌、不打人罵人,愛護(hù)公物、視院如家,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,不做有損敬老院形象的事,不說有損敬老院聲譽(yù)的話。
4、講究衛(wèi)生,不隨地吐痰,不亂丟雜物、煙頭,不亂倒污水,不隨地大小便,不說粗話、臟話。
5、閑雜物品不得帶入敬老院,貴重物品可交由工作人員代為妥善保管,凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。
6、未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房?jī)?nèi)裝置其它設(shè)備。
7、乙方患突發(fā)性疾病應(yīng)聽從甲方安排,乙方生前有決定本人遺物處置的權(quán)利。
8、乙方在外欠款均由乙方承擔(dān)責(zé)任。
。ㄈ、丙方、丁方的權(quán)利和義務(wù)
1、丙方、丁方有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)。
2、辦理乙方入住擔(dān)保時(shí),丙方、丁方須提供詳細(xì)住址、
通訊電話及村民小組證明等資料。
3、同意乙方去逝后回村安葬,并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用,乙方在本院去世,在接到甲方通知后,應(yīng)在院民死亡后5小時(shí)內(nèi)將遺體接走,并按照乙方遺囑予以處理后事,逾時(shí)不到者,由此所造成費(fèi)用、責(zé)任,均由丙方、丁方全部承擔(dān)。
4、乙方不能適應(yīng)新的生活環(huán)境,要求回原居住地居住的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己,嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的,接到甲方通知,應(yīng)及時(shí)由丙方、丁方接回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。
三、各方安全義務(wù)
。ㄒ唬、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi),外人入內(nèi)均需登記,即使乙方親自帶入,如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記;
。ǘ、乙方的房間屬于私人空間,除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害,甲方不承擔(dān)責(zé)任;
。ㄈ、在丙方或乙方其他親屬探視期間,甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任;
(四)、未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。
(五)、乙方在發(fā)生如下情況時(shí),均須向甲方及時(shí)說明并服從甲方安排,否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任:
1.在房間內(nèi)保管貴重物品;
2.會(huì)見可能有糾紛的客人;
3.認(rèn)為自身安全受到他人威脅;
4.對(duì)自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容,說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果;
5.服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問;
6.對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明;
7.院民之間如果發(fā)生沖突、打架事件造成的損害,由院民自行承擔(dān);
(六)、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好,并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。
(七)、甲方為乙方安全,有權(quán)勸阻乙方參與某項(xiàng)文體活動(dòng)或服務(wù)。
。ò耍、甲方定期組織乙方查體,乙方對(duì)拒不參加的后果負(fù)責(zé);
。ň牛、乙方突發(fā)傳染性疾病,應(yīng)聽從甲方安排;
(十)、在乙方需送醫(yī)院就診時(shí),甲方應(yīng)通知丙方、丁方及乙方的親屬,丙方、丁方及乙方親屬應(yīng)積極配合治療,辦理有關(guān)手續(xù)。對(duì)于有親屬的院民,由親屬出面在醫(yī)院的相關(guān)告知書上簽字,如果親屬拒絕配合或者拒絕簽字的,則由甲方工作人員代簽,如因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害,與甲方無關(guān)。(院民有親屬的,應(yīng)當(dāng)簽訂一份《代簽院民住院文件委托書》 )
(十一)、非甲方原因突發(fā)停電造成意外,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
篇三:養(yǎng)老院入住協(xié)議范本
甲方: 得祿鄉(xiāng)人民政府(敬老院)法定代表人:
乙方(供養(yǎng)人)姓名: 性別: 出生年月:身份證號(hào):
。ūO(jiān)護(hù)人)姓名: 性別; 出生年月 :
身份證號(hào):
丙方; 村委會(huì)
為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的 生活環(huán)境,滿足農(nóng)村五保供養(yǎng)人員“老有所依,老有所養(yǎng),老有所樂,老有所為”的需求,根據(jù)中華人民共和國(guó)頒布的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》、《中華人民共和國(guó)繼承法》等若干問題的意見規(guī)定,結(jié)合得祿鄉(xiāng)的實(shí)際 ,特簽訂此協(xié)議;
第一條 甲方的權(quán)利、義務(wù)
1、甲方的權(quán)利
。1)按照管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理;
(2)在征詢多方的意見后,制訂、修改管理制度;
。3)為了乙方的健康和安全,有權(quán)根據(jù)乙方的變化情況調(diào)整乙方入住的房間;
。4)為了乙方的健康和安全,在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí),有權(quán)在通知丙方及監(jiān)護(hù)人的同時(shí)采取緊急措施。
2、甲方的義務(wù)
。1)盡量為供養(yǎng)人員提供良好的生活環(huán)境;(2)為供養(yǎng)人員提供個(gè)人生活照料、膳食、心理疏導(dǎo)及精神的安撫,引導(dǎo)供養(yǎng)人員積極鍛煉身體,從容地應(yīng)對(duì)困難,學(xué)會(huì)快樂地享受生活。
(2)在提供服務(wù)的過程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身安全;
。3)提供均衡的營(yíng)養(yǎng)配餐;
(4)提供必要的住宿條件;
。5)為乙方建立個(gè)人檔案,將包括乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等
健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開支情況等個(gè)人信息。
。6)允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便;
。7)接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。
第二條 乙方的權(quán)利、義務(wù)。
1、乙方的權(quán)利
。1)對(duì)甲方的服務(wù)有批評(píng)建議;
。2)有參加社會(huì)活動(dòng)的自由和權(quán)利;
。3)在入住期間依法享有人身自由;
(4)享有隱私權(quán),人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受侵害;
。5)在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權(quán)獲得及時(shí)醫(yī)療救助。
。6)監(jiān)護(hù)人對(duì)供養(yǎng)人員的生活、健康狀況有知情權(quán);
2、乙方的義務(wù)
(1)入住前要根據(jù)本合同要求的內(nèi)容如實(shí)向甲方反映本人的基本情況,如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;
(2)入住后要自覺遵守敬老院的規(guī)章制度,接受管理,愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。協(xié)助甲方搞好管理,愛護(hù)公物,節(jié)約用水用電;
(3)與其他入住老人和諧相處;
。4)在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間,因疾病出現(xiàn)診療情形,應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑,配合治療;
(5)供養(yǎng)人員在住院期間,監(jiān)護(hù)人有責(zé)任來探視以及照顧病人;
(6)乙方要尊重服務(wù)人員,聽從工作人員的安排和指揮;
。7)供養(yǎng)人員外出,須在監(jiān)護(hù)人的陪同下或許經(jīng)得甲方工作人員的允許,外出發(fā)生的意外甲方不承擔(dān)責(zé)任;
。8)監(jiān)護(hù)人家庭住址、聯(lián)系方式變更應(yīng)及時(shí)通知甲方;
第三條 丙方的權(quán)利和義務(wù)
。1)負(fù)責(zé)供養(yǎng)人員入住的宣傳動(dòng)員、審核申報(bào),送檢以及敬老院的管理和業(yè)務(wù)工作;
。2)入住前如實(shí)向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況;
。3)應(yīng)經(jīng)常與甲方和乙方進(jìn)行溝通,保持聯(lián)絡(luò),做好乙方的思想工作;
。4)丙方應(yīng)及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜;
第四條 特別約定
1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理
如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故,甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方及供養(yǎng)人員的監(jiān)護(hù)人,同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施,及時(shí)聯(lián)系120或999急救車輛;如需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救,甲方應(yīng)派人陪同。如遇丙方及監(jiān)護(hù)人不來醫(yī)院處理的,甲方無手術(shù)簽字權(quán),甲方對(duì)乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任。
2、乙方去世的善后處理
(1)本合同有效期內(nèi),如乙方去世,甲方應(yīng)及時(shí)與丙方及監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系,甲方應(yīng)協(xié)助丙方及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行善后處理。
。2)甲方負(fù)責(zé)辦理死亡證明,負(fù)責(zé)與殯儀館聯(lián)系等。
。3)發(fā)生本款約定的情況,如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍無法與丙方及監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系,或者雖然取得聯(lián)系但丙方及監(jiān)護(hù)人在甲方發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍不來協(xié)同處理相關(guān)事宜的,則表示乙方、丙方授權(quán)甲方自行處理,甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進(jìn)行善后處理,如遺體火化等;
(4)在乙方死亡后,乙方所有財(cái)產(chǎn)歸集體所有;
3、特殊情形的約定
。1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù),食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害,由乙方承擔(dān)。遇上述情況,甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方。
。2)在供養(yǎng)期內(nèi),乙方因自身身體原因患病的,甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治,但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。
。3)因不可抗力致乙方受到傷害甲方不負(fù)責(zé)任。
4、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定,并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任;
5、乙方違反甲方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度,不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的,由乙方自行承擔(dān)全部后果;由此造成甲方或第三人(包括其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等)人身或財(cái)產(chǎn)損失的,由乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
第五條 未盡事宜
本協(xié)議如有未盡事宜,甲方會(huì)同乙方或丙方另行協(xié)商補(bǔ)充,作為協(xié)議附件,附件具有同等效力。
第五條生效
本合同一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自方簽字或蓋章后生效。
甲方:(公章)
法定代表人(簽字):
日期:
乙方(簽章):
日期:
丙方:。
。ê炞只蛘呱w章):
日期:
監(jiān)護(hù)人:
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