(優(yōu)秀)醫(yī)療自查報告
在我們平凡的日常里，報告十分的重要，其在寫作上具有一定的竅門。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的醫(yī)療自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療自查報告1
隨著以“提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動”將醫(yī)療安全活動推向了高潮，作為承擔(dān)高風(fēng)險麻醉工作的我，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：
麻醉工作是高風(fēng)險工作，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設(shè)備和病人的'自身情況密切相關(guān)�；鶎俞t(yī)院存在以下特點：
1手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術(shù)提高慢;
2急救設(shè)備少，參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現(xiàn)意外情況難以得到上級醫(yī)院的救助等等。
以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應(yīng)該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：
提高麻醉技術(shù)水平：
1麻醉技術(shù)和麻醉的藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業(yè)雜志多學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗、了解新技術(shù);
2每3-5年短期進修學(xué)習(xí)一次;
3至少每兩年參加一次學(xué)術(shù)會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向?qū)＜医淌谡埥?
4對存在的問題和取得的成績要及時總結(jié)。
預(yù)防在先：認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪視和醫(yī)患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預(yù)知及相關(guān)設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準(zhǔn)備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫(yī)院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導(dǎo)管;預(yù)防芬太尼導(dǎo)致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應(yīng)癥及操作規(guī)范：患者的安全第一，不能讓患者為了節(jié)約費用使自己處于被動地位;需轉(zhuǎn)院者應(yīng)及時轉(zhuǎn)院，與手術(shù)醫(yī)生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準(zhǔn)確的進行搶救;有預(yù)見性地請內(nèi)科醫(yī)生參與麻醉;出現(xiàn)問題，及時通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪�(guī)矩不成方圓”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應(yīng)該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診以確保安全。
醫(yī)療自查報告2
我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。
我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
�。ǘ┘訌娏酸t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過開會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查結(jié)束后，院領(lǐng)導(dǎo)認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
能夠嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
�。ㄎ澹⑿l(wèi)生院感染管理
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結(jié)近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
�。ㄋ模┪以捍嬖诘陌踩[患主要是配電房設(shè)備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴(yán)重后果。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式。有關(guān)負責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強衛(wèi)生院感染的'監(jiān)控。
要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責(zé)，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準(zhǔn)出發(fā)點。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在衛(wèi)生院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的`權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。（五）我院已經(jīng)申請上級領(lǐng)導(dǎo)更換配電設(shè)備及部分老化線路。
醫(yī)療自查報告3
為了認真貫徹落實市衛(wèi)生局關(guān)于做好上半年醫(yī)療安全專項檢查活動方的精神安排，以病人為中心，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我所對照《醫(yī)院管理評價指南（2008）年版》和陜西省有關(guān)衛(wèi)生所的評審標(biāo)準(zhǔn)，進行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、全員重視，認真組織安排：
我所自收到《蓮湖區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫(yī)院管理評價指南（2008）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查，而護士主要負責(zé)日常護理工作及醫(yī)療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。
二、自查基本情況
�。ㄒ唬C構(gòu)自查情況：單位全稱為“西安蓮湖旭輝診所”，性質(zhì)為個體，位于西安市蓮湖區(qū)勞動西路五號院一號門面房；主要負責(zé)人：丁旭輝。具有蓮湖區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴(yán)格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。現(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。
�。ǘ┤藛T自查情況：我所現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名，均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊，同時在蓮湖區(qū)衛(wèi)生局備案，屬合法行醫(yī)，開業(yè)一年來，從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學(xué)證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的`醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)；所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并設(shè)立了監(jiān)督欄對外公開。
�。ㄈ┰\療范圍的自查：我所是蓮湖區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)建立的一所個體所有制的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，注冊執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療，自成立以來，嚴(yán)格按照相關(guān)制度法規(guī)行醫(yī)，全部醫(yī)療活動都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi)，從不進行與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動，從未超出核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)范圍，從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，無對內(nèi)對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動。
�。ㄋ模┨岣叻⻊�(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
（五）院內(nèi)交叉感染管理情況：院內(nèi)感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范。
�。┕腆w醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標(biāo)識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負責(zé)并有簽字記錄。
（七）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達實業(yè)發(fā)展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓(xùn)，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。
�。ò耍┽t(yī)療文書的自查，醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫(yī)療文書必須進行規(guī)范化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
�。ň牛┮咔楣芾韴蟾媲闆r：我所建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
�。ㄊ┧幤饭芾碜圆榍闆r：經(jīng)查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴(yán)格對照《醫(yī)院管理評價指南（2008）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評審的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全體醫(yī)務(wù)人員針對執(zhí)行崗位職責(zé)制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進行了自查，并向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提交自查報告。
三、存在問題
一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展；二是有經(jīng)驗的高級專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。
我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，為創(chuàng)建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應(yīng)有的貢獻。
醫(yī)療自查報告4
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
(一)部分醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，住院患者細菌培養(yǎng)率及藥敏實驗率低，存在標(biāo)本采集時機不對等問題。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的像記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。不及時簽抗生素使用同意書等情況。
3、病歷病程未及時打印，有復(fù)制粘貼現(xiàn)象。上級醫(yī)師簽字不及時。
4、個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
5、專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
6、科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
�。ㄋ模z驗科存在的問題：
1、標(biāo)本質(zhì)量情況：大部分標(biāo)本合理，不合理標(biāo)本有拒收記錄。存在問題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時地反映臨床采血存在的.質(zhì)量問題。
2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進行質(zhì)控，對失控點有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性。存在問題，失控分析記錄不及時。
3、檢驗科傳染病報告自查：符合網(wǎng)報傳染病項目，一經(jīng)確診，及時記錄并反饋臨床醫(yī)生，上報感染科。由操作者及接班者為責(zé)任負責(zé)人。自查無一例遲報漏報現(xiàn)象。存在問題，出現(xiàn)無臨床醫(yī)生反饋簽字的個別現(xiàn)象。
4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理�！杜R床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應(yīng)回報單》等表格，其內(nèi)容符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應(yīng)癥。存在問題，偶有《輸血不良反應(yīng)回報單》反饋不及時現(xiàn)象。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。存在問題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現(xiàn)象。
�。ㄎ澹└锌乜拼嬖趩栴}：
1.醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生觀念有待加強。
3、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
4、醫(yī)務(wù)人員對感染性疾病臨床表現(xiàn)掌握不清從而照成識別困難。
二、下一步整改措施：
(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑撠�(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
�。ㄈ┻M一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1.要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
2、明確各自崗位職責(zé)，責(zé)任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。
4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。
�。ㄋ模�、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。
�。ㄎ澹�、對于檢驗科的整改措施：
1、標(biāo)本質(zhì)量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關(guān)標(biāo)本質(zhì)量，從而促進分析前質(zhì)量控制的改進。
2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進行質(zhì)控：加強當(dāng)班人員質(zhì)控分析管理。
3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責(zé)人的責(zé)任心。
4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時反饋。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺性。完善各項記錄。
�。┻M一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
(七)繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)療自查報告5
自接到開展全國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格大檢查的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各臨床及醫(yī)技科室對本科室的醫(yī)療服務(wù)收費項目逐項進行自查自糾，并進行深入的剖析，特別對于6月份自查發(fā)現(xiàn)的問題進行了專項檢查，相關(guān)問題已經(jīng)得到了落實與解決。目前我院嚴(yán)格按照《自貢市醫(yī)療服務(wù)價格》（試行）收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，沒有發(fā)現(xiàn)多收費、重復(fù)收費、分解收費、自立項目收費、自定標(biāo)準(zhǔn)收費、掛靠收費等違規(guī)收費行為。
但為做到防微杜漸，我院采取了以下措施：
�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件要求，組織各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)和掌握《自貢市醫(yī)療服務(wù)價格》（試行），所有收費標(biāo)準(zhǔn)一律按二乙以下下調(diào)20%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；堅持一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務(wù)價格采用計算機統(tǒng)一劃價，各醫(yī)技、臨床科室不得劃價，杜絕人為亂劃價、亂收費現(xiàn)象。
（二）成立了物價監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組。為更好地規(guī)范各項收費，醫(yī)院專職物價員定期對臨床科室、重點環(huán)節(jié)的物價計量進行監(jiān)督、檢察；同時，為使小組成員了解和掌握有關(guān)物價、計量的法律、法規(guī)和規(guī)定，醫(yī)院還對小組成員進行了專門的培訓(xùn)。
�。ㄈ樵黾邮召M透明度，醫(yī)院在門診大廳制作了醫(yī)療服務(wù)價格公示欄，添置了價格流動顯示屏，接受患者監(jiān)督；醫(yī)用材料價格一律
按規(guī)定程序上報物價部門批準(zhǔn)后，按規(guī)定的加價率加價執(zhí)行；認真建立健全醫(yī)療費用“一日清單”制度，讓病人“看明白病，花明白錢”。
�。ㄋ模┮�(guī)范藥品購銷和使用工作
1、我院藥品采購?fù)耆谟邢鄳?yīng)資質(zhì)的醫(yī)藥公司采購，并由投資人親自參與采購，控制了藥品購銷過程的不正當(dāng)行為，真正做到所采購的藥品貨真價實，完全杜絕了藥價虛高問題。
2、在藥品購銷過程中，嚴(yán)格按照四川省衛(wèi)生廳掛網(wǎng)價格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并根據(jù)國家相關(guān)藥品降價文件及時調(diào)整藥品價格。
3、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院抗菌藥物應(yīng)用指南和管理辦法，堅持落實臨床用藥“雙十”制度和抗菌藥物出入及消耗登記制度，每月將銷售量居前１０位的抗菌藥物進行統(tǒng)計上報，對全院醫(yī)生開藥量進行排名；建立健全臨床藥師評價病歷制度和臨床藥師查房制度等，每月底藥房組織臨床藥師對門診、住院處方進行檢查，堅決禁止大處方和濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，做到以制度管事、用制度管人，杜絕濫用抗生素增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)。
4、嚴(yán)格管理特殊材料的上報和審批。對收費項目除外內(nèi)容和說明中明確規(guī)定的可另外加收的材料費，按規(guī)定程序上報審核后，于規(guī)定的加價率范圍內(nèi)執(zhí)行，在未經(jīng)批準(zhǔn)前一律不準(zhǔn)自行收費。
5、逐步調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，提高國產(chǎn)、有效、低價藥品的用藥比重，降低進口、高價藥品的用藥比重，以控制過高的藥品費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。
�。ㄎ澹⿲嵭袉尾》N最高限價，有效控制各類醫(yī)藥費用。醫(yī)院專門成立了以院長任組長的單病種限價管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定并印發(fā)了《單病種限價管理辦法》，組織相關(guān)科室根據(jù)本科室專業(yè)特點，確定了慢性扁桃體炎、骨性關(guān)節(jié)炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎等11種具有代表性的'、以現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)能夠達到診斷明確、技術(shù)成熟、療效確切、極少發(fā)生并發(fā)癥（�。┑某Ｒ姴�、多發(fā)病實行最高限價管理，縮短了患者術(shù)前住院時間和平均住院時間，有效地降低了醫(yī)療成本，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題。
�。┘訌娦姓芾砗捅O(jiān)督。建立健全投訴接待制度，設(shè)立舉報箱、意見簿和舉報電話，并把處理結(jié)果及時通知當(dāng)事人；財務(wù)科、監(jiān)察室不定期到各科室巡查，并和護理部一起每季度組織各病房護士長進行交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；同時醫(yī)院下發(fā)了《醫(yī)療服務(wù)亂收費責(zé)任追究制度》（試行），對于亂收費的現(xiàn)象，醫(yī)院將根據(jù)此制度追究相關(guān)責(zé)任科室及人員的責(zé)任。
醫(yī)療收費工作關(guān)系到廣大群眾的切身利益，我們將進一步加強管理，建立長效工作機制，嚴(yán)格按照《自貢市醫(yī)療服務(wù)價格》（試行）規(guī)定的收費級別計費，有效規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格行為，增強價格收費自律意識，杜絕醫(yī)療亂收費現(xiàn)象，切實減輕廣大患者就醫(yī)負擔(dān)，使醫(yī)療收費工作健康、有序、規(guī)范運行。
醫(yī)療自查報告6
威遠縣醫(yī)保局：
根據(jù)20xx年8月20日威遠縣醫(yī)保局對我院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行了病歷的隨機審查，現(xiàn)對審查后情況做自查報告：
一、存在的問題
1、因我院計算機網(wǎng)絡(luò)未及時升級，從而導(dǎo)致上傳的數(shù)據(jù)與縣醫(yī)保局計算機中心不符出現(xiàn)錯誤。
2、我院藥品、診療項目代碼末及時修正從而導(dǎo)致部分上傳錯誤。
3、部分醫(yī)生對某些情況下發(fā)生的醫(yī)療費用能否支付不熟悉，特別是病人出院記錄的記載不詳細，不能為報賬提供可靠依據(jù)。
4、醫(yī)生對現(xiàn)有的藥物和治療項目的報銷分類【甲類（全報銷）、乙類（部分報銷）、全自費】不熟悉，以至于在治療時給病人造成了不必要的經(jīng)濟負擔(dān)。
5、合理用藥方面做得不是很好：①有出院診斷和用藥清單不符合的現(xiàn)象；②有過度用藥和不必要用藥的現(xiàn)象③有病人在院期間用藥和治療的原則或原因未能體現(xiàn)在病程記錄里的.現(xiàn)象。
6、護理方面存在病人的護理分級上的問題（比如大多數(shù)病人都是I級護理或者是II級護理），床位費的記錄上也有不符的現(xiàn)象；在院病人未按照保險類別分類，床頭卡也存在相同的問題。
7、治療費用的用名不規(guī)范，導(dǎo)致可以報銷的治療項目不能對碼，只能做自費項目處理，給病人造成了不必要的損失。
二、整改措施
醫(yī)保辦將以上問題報送院委會討論決定：立即對全院的醫(yī)療保險工作進行整改，并在一周之內(nèi)完成。具體措施如下：
1、成立以院長劉永為組長的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組。
2、醫(yī)保辦將相關(guān)法規(guī)、政策、辦法總結(jié)匯編，組織一次專題培訓(xùn)，讓全院的醫(yī)務(wù)人員掌握城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的各種知識。并以抽問的方式，考察培訓(xùn)效果。對和病人直接接觸較多的臨床科室和窗口科室重點要求，為今后更好地為病人服好務(wù)打下基礎(chǔ)；
3、規(guī)范醫(yī)生的專業(yè)術(shù)語和醫(yī)療文書的書寫，特別強調(diào)病人的醫(yī)療文書的記載，以便為醫(yī)療保險的報銷提供可靠依據(jù)。
4、醫(yī)保辦將全院的藥品分類（甲類、乙類、全自費），裝訂成冊，和《內(nèi)江市醫(yī)療服務(wù)價格》一起分發(fā)給臨床科室，為醫(yī)生在治療時根據(jù)病情的需要和病人的經(jīng)濟情況開具處方和書寫正確治療項目名稱提供依據(jù)。
5、在威遠縣人民醫(yī)院的老師指導(dǎo)下，糾正不正確的護理分級，規(guī)范床位費的管理，將護理部病人一覽表和床頭卡用不同顏色標(biāo)記出在院病人的不同醫(yī)保類型醫(yī)保辦及時更換信息公示牌，簡化報銷流程，采取多種方式宣傳醫(yī)保政策，盡量用病人聽得懂的語言耐心解釋，消除病人對醫(yī)療保險的誤區(qū)，為病人服好務(wù)。
三、整改情況
威遠民康醫(yī)院醫(yī)保辦按照縣醫(yī)保局提出的整改措施，一周內(nèi)逐一完成了各項工作，并將完成情況報送院領(lǐng)導(dǎo)小組審核。
威遠民康醫(yī)院
20xx年11月6日
醫(yī)療自查報告7
20xx-20xx年，浙江省各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)連續(xù)三年開展醫(yī)療機構(gòu)“依法執(zhí)業(yè)守護健康”行動，成效斐然。
一、行動概況
自20xx年起，省衛(wèi)生廳在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護健康行動，要求各級衛(wèi)生行政部門采取培訓(xùn)宣貫、依法監(jiān)督、約談處罰、記分通報、整改復(fù)查等措施，規(guī)范各級各類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。同時省衛(wèi)生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查省級醫(yī)院，各市衛(wèi)生局現(xiàn)場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛(wèi)生局組隊互相檢查，省衛(wèi)生廳對檢查結(jié)果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫(yī)院”層級檢查。
二、監(jiān)督情況
三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衛(wèi)生監(jiān)督員，監(jiān)督檢查醫(yī)療機構(gòu)14.5289萬家次，每年監(jiān)督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫(yī)療機構(gòu)簽訂《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》，發(fā)放了10萬本《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)法律義務(wù)書》，對1.0208萬家違法法規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行約談并簽署了約談記錄。
各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執(zhí)業(yè)守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結(jié)合實際，采取多種形式的監(jiān)督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執(zhí)法月”形式，由市衛(wèi)生局組隊對全市所有二級以上醫(yī)療機構(gòu)進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調(diào)醫(yī)院院感、護理、醫(yī)療質(zhì)量控制等專家參與聯(lián)合執(zhí)法;溫州市組織對二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展縣際對口檢查，相互督導(dǎo);麗水專題發(fā)文表彰行動中表現(xiàn)優(yōu)秀的單位及個人。
三、行政處罰情況
三年行動中，全省對各級各類醫(yī)療機構(gòu)警告20xx家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，并對12戶給予暫緩校驗，吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》83家，吊銷醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書15人，不良執(zhí)業(yè)行為記分10023家。
行動中查處了違規(guī)開展腎移植手術(shù)等一批典型案例，并依法加大對大型公立醫(yī)療機構(gòu)違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫(yī)院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執(zhí)業(yè)行為記分50家次;有力的規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)尤其是大型公立醫(yī)療機構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)行為。
四、行動成效
經(jīng)過三年行動的努力，不僅醫(yī)療機構(gòu)的依法管理意識和依法執(zhí)業(yè)情況逐年改善、提高，衛(wèi)生行政部門在依法管理意識、依法監(jiān)管機制、依法監(jiān)管能力方面也有大幅提升。主要表現(xiàn)在：
1. 醫(yī)療機構(gòu)管理依法管理意識有提升，依法執(zhí)業(yè)情況逐年好轉(zhuǎn)。行動中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為的數(shù)量逐年不斷減少，且對違法違規(guī)問題都能積極主動整改到位。同時，通過對行動開展以來醫(yī)療機構(gòu)行政處罰案件分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)“原則性”違法違規(guī)行為明顯減少。如“超核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍開展診療”、 “放射診療設(shè)備未經(jīng)許可”等較嚴(yán)重的違法行為逐年明顯減少。
2.衛(wèi)生行政部門依法行政意識增強。通過行動強化了各級衛(wèi)生行政部門對“依法執(zhí)業(yè)守護健康”專項行動的.認識，領(lǐng)導(dǎo)重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫(yī)療機構(gòu)違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉(zhuǎn)了以往對公立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是二級以上醫(yī)療機構(gòu)“只查不罰”的局面。
3.依法監(jiān)管機制更加完整、依法監(jiān)管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫(yī)政，疾控，院感，質(zhì)控等綜合執(zhí)法機制，建立相對統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，豐富了省市區(qū)聯(lián)動、層級稽查、交叉檢查等多種監(jiān)管形式;同時醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法能力也不斷提升，尤其是對醫(yī)院感染管理和“醫(yī)療技術(shù)”等操作技術(shù)性行為的違法違規(guī)行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題并依法查處。
五、下一步工作
1.進一步鞏固和提升醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管成果
根據(jù)新一輪醫(yī)改提出“到20xx年，普遍建立比較完善的醫(yī)療服務(wù)體系”的改革目標(biāo)和“推進公立醫(yī)院綜合改革”的重點任務(wù)，依法執(zhí)業(yè)作為行醫(yī)的基本準(zhǔn)則，不僅需要醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格遵守，更需要衛(wèi)生行政部門的強有力監(jiān)督來保障群眾的就醫(yī)安全，今后醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護健康行動要不斷繼續(xù)深入開展。
2.進一步完善依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管機制
各級衛(wèi)生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫(yī)療機構(gòu)的依法監(jiān)管責(zé)任，建立綜合監(jiān)管機制，實施醫(yī)療機構(gòu)許可預(yù)防性審查制度，嚴(yán)把醫(yī)療機構(gòu)許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管向縱深發(fā)展。
3.進一步提升依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管能力
各地要加強綜合執(zhí)法能力建設(shè)，通過執(zhí)法理論系統(tǒng)培訓(xùn)、實踐基地培訓(xùn)、帶教進修學(xué)習(xí)、技能大比武等方式，全面提升依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管能力。同時要導(dǎo)入行業(yè)管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控中心、醫(yī)學(xué)會、護理學(xué)會等技術(shù)支撐作用;此外還要創(chuàng)新信息化監(jiān)管方式，建立依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管信息系統(tǒng)，逐步推進醫(yī)療廢物、消毒院感控制等實施在線監(jiān)控，提高監(jiān)管時效性和實效性。
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫(yī)院藥品質(zhì)量管理工作進行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果報告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視我院藥品管理工作，成立了醫(yī)院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院藥品的采購、審批工作，科學(xué)管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責(zé)藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責(zé)并認真執(zhí)行。
二、加強管理，建立健全藥品質(zhì)量管理制度和藥劑工作制度。
醫(yī)院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品采購管理制度》、《藥品養(yǎng)護工作制度》、《藥劑人員崗位職責(zé)》等一批管理制度，通過制度的建設(shè)，醫(yī)院對藥品質(zhì)量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高人員專業(yè)素質(zhì)。
醫(yī)院每月都組織職工進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)藥事法規(guī)和藥學(xué)專業(yè)知識，并進行相關(guān)的考核測試，并建立培訓(xùn)檔案，進一步提高了職工的專業(yè)技能和專業(yè)知識。
四、加強藥品的管理工作，注重藥品質(zhì)量。
嚴(yán)格執(zhí)行上級管理部門關(guān)于藥品采購的管理規(guī)定， 我院的藥品采購是通過廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據(jù)《國家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險目錄》、《新農(nóng)合醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組與藥物治療學(xué)管理小組審核通過，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由藥劑科按照采購目錄在廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺按中標(biāo)價采購中標(biāo)藥品。 建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)，確保從有合法資
格的企業(yè)采購合格藥品。我院嚴(yán)格按照上級衛(wèi)生管理部門和藥監(jiān)部門的管理規(guī)定，從具有藥品經(jīng)營資格的企業(yè)中標(biāo)藥品經(jīng)營企業(yè)廣西健一藥業(yè)采購購進藥械。備案了藥品經(jīng)營企業(yè)的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的授權(quán)書原件和身份證復(fù)印件，簽訂了藥品質(zhì)量保證合同。 根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規(guī)并結(jié)合我院實際制定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養(yǎng)護制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫存放，設(shè)有防盜、監(jiān)控設(shè)施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號、規(guī)格、數(shù)量、價格等內(nèi)容，執(zhí)行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，并建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結(jié)論等內(nèi)容。藥品、器械購進驗收記錄，領(lǐng)用記錄完整，發(fā)放人、領(lǐng)用人雙簽名負責(zé)，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統(tǒng)示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養(yǎng)護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、霉壞變質(zhì)報損工作，辦理好報損報批手續(xù)和銷毀報批手續(xù)，作好銷毀記錄，銷毀人、監(jiān)督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調(diào)設(shè)備進行溫濕度調(diào)控、有冰箱貯藏相關(guān)藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強藥房的管理工作。
按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品，區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養(yǎng)護，監(jiān)測溫濕度，如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。 由依法經(jīng)資格認定的藥學(xué)技術(shù)人員負責(zé)處方的審核、調(diào)配工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對處方進行審核、調(diào)配、發(fā)藥 以及安全用藥指導(dǎo)。 調(diào)配處方時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均在處方上簽字。 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理的相關(guān)規(guī)定，處方開具當(dāng)日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。
20xx年我院共向藥監(jiān)部門報告藥品不良反應(yīng)8例、藥械不良反應(yīng)1例、藥物濫用50例。
醫(yī)療自查報告8
按照區(qū)委區(qū)政府要求，提高醫(yī)療服務(wù)收費透明度，杜絕“醫(yī)療亂收費”的現(xiàn)象，為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療收費行為，糾正衛(wèi)生行業(yè)不正之風(fēng)，杜絕醫(yī)療收費多收、亂收和錯收等現(xiàn)象發(fā)生，努力降低人民群眾看病費用，切實解決好看病貴的問題，我我組織相關(guān)人員對20xx年1-3月以來的醫(yī)療收費進行全面自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組：
經(jīng)院務(wù)會討論決定，成立黨支部書記劉洋為組長，相關(guān)人員（財務(wù)、收費員、藥房、醫(yī)療科長）組成的.醫(yī)療收費自查小組。
確定檢查范圍和項目：
檢查范圍以20xx年1月至3月以來發(fā)生的所有衛(wèi)生院收取各項費用，包括醫(yī)療、防疫、婦幼等各部門的所有收費行為。
檢查結(jié)果
1、xx月份，全院共收治住院人，住院總收入xxx萬元，其中醫(yī)療性收費收入xxx萬元、藥品收入xxx萬元。
2、共接診門診病人xxxx人次，總收入xxx萬元。其中醫(yī)療收費xxx萬元，藥品收入xxx萬元。
以上兩項共發(fā)生費用xxx萬元。
在自查時，共抽取門診處方xx份，住院病歷xx份進行全面收費項目的對照檢查，所有醫(yī)療性收費、藥品價格都符合吉林省發(fā)改委規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，藥品施行國家基本藥物，施行零差價銷售，全部收費項目無多收、亂收和錯收的現(xiàn)象。
通過自查，我院在醫(yī)療收費上嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)改委規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，沒有發(fā)生違規(guī)行為，但為做到防微杜漸，我院采取了以下措施：
一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)要求，組織各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范,所有收費標(biāo)準(zhǔn)一律按鄉(xiāng)級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，堅持一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，杜絕人為亂劃價、亂收費現(xiàn)象。
二、為更好地規(guī)范各項收費，物價監(jiān)管人員定期對臨床科室、重點環(huán)節(jié)的物價計量進行監(jiān)督、檢查。
三、為增加收費透明度，醫(yī)院在門診大廳制作了常用藥物價格公示欄，接受患者監(jiān)督，讓病人“看明白病，花明白錢”。
四、規(guī)范藥品購銷和使用，嚴(yán)格按照國家基本藥物執(zhí)行零差價銷售。
醫(yī)療收費工作關(guān)系到廣大群眾的切身利益，我們將進一步加強管理，建立長效機制，杜絕醫(yī)療亂收費現(xiàn)象，切實減輕廣大患者就醫(yī)負擔(dān)，讓病人來我院“花最少的錢治好病”，使醫(yī)療收費工作健康、有序、規(guī)范運行。
醫(yī)療自查報告9
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我XX對照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》進行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織
我XX召開了會議，對自查工作進行嚴(yán)密部署。會上，成立了由XX任組長、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
�。ㄒ唬C構(gòu)自查情況：單位全稱為“XX”，位于XX；法人代表：XX；主要負責(zé)人：XX。具有XX衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，處于有效期內(nèi)。我XX對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴(yán)格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。診療科目有外科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦科、檢驗科、預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、口腔科等。
�。ǘ┤藛T自查情況：我XX現(xiàn)有主治醫(yī)師XX名，主管藥劑師6名，檢驗師1名，主管護師名，護師8名，技師（放射）3名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學(xué)證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的'醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗。
（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范。
�。ㄎ澹┕腆w醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標(biāo)識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送為專人負責(zé)并有簽字記錄。
�。┮淮涡允褂冕t(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓(xùn)，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。
（七）疫情管理報告情況：我XX建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
�。ò耍┧幤饭芾碜圆榍闆r：經(jīng)查我XX從未購買及使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，發(fā)展的后勁不足；二是人員緊張，工作量大，到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。
四、今后努力方向
我XX一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
XX
2010年5月20日
醫(yī)療自查報告10
在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重視下，針對當(dāng)前某些醫(yī)療單位存在的不良醫(yī)療行為，全院進行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗科對科內(nèi)的管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)等方面進行了全面的.自查自糾檢查。經(jīng)過三天的自查自糾，對照相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)了一些存在的隱患，制定了相關(guān)的措施。簡要總結(jié)如下：
1、標(biāo)本質(zhì)量情況 大部分標(biāo)本合格，不合格標(biāo)本有拒收記錄及重抽處理。存在問題：與護理部及各區(qū)護理溝通不夠充分，要更加全面和及時地反映抽血中存在的質(zhì)量問題。措施：季度將相關(guān)的標(biāo)本質(zhì)量以表格的形式向護理部反映，以促進檢驗前質(zhì)量的改進。
2、室內(nèi)質(zhì)量控制全部開展項目都能堅持每天進行室內(nèi)質(zhì)量控制，有記錄，對失控點有分析，有處理。質(zhì)量控制良好。
3、室間質(zhì)量控制能按年度參加佛山市、廣東省、衛(wèi)生部的各類項目的室間質(zhì)量。有記錄及反饋分析，有質(zhì)量負責(zé)人的嚴(yán)格控制。同類分析儀器有測定數(shù)值的定期比對，數(shù)據(jù)顯示，不同分析儀器間測定結(jié)果在合理的可接受范圍內(nèi)。
4、危急值報告制度 各實驗室都能認真執(zhí)行，有記錄及處理。存在問題，發(fā)現(xiàn)1例假性危急值處理不當(dāng)。措施：加強工作人員業(yè)務(wù)能力的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷提高其自身專業(yè)能力。對危急值的處理及報告進行規(guī)范及貫徹。要求人人過關(guān)。
5、對危險品、安全用電、火災(zāi)隱患進行清查。危險品進行上鎖管理，有使用登記。未發(fā)現(xiàn)用電、電器使用安全隱患。未發(fā)現(xiàn)潛在的火災(zāi)隱
患。消防器材合格并按要求存放。
6、服務(wù)能力 能按時發(fā)報告，檢驗報告及時率達95%。服務(wù)滿意度達90%。評分為時84分。服務(wù)水平和質(zhì)量仍要不斷提高。加強思想及職業(yè)道德教育，樹立行業(yè)新風(fēng)，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口。
本次自查自糾檢查，對提高我科檢驗質(zhì)量有很大的促進作用，對保障醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患有著積極的意義。
醫(yī)療自查報告11
為保證“兩會”、“兩節(jié)”期間醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計委要求，結(jié)合醫(yī)院自身實際，本院在元旦前后，組織醫(yī)療、護理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門對醫(yī)院各條線工作進行了自查，現(xiàn)將檢查情況報告如下;
一、檢查重點：
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫(yī)患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫(yī)院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫(yī)務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設(shè)備、藥品功能狀況。
二、檢查結(jié)果
總體情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。醫(yī)務(wù)人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫(yī)院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質(zhì)量意識增強，醫(yī)院加強了內(nèi)部質(zhì)控檢查，對重點科室、重點病人、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管更加重視，醫(yī)療質(zhì)量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足。
�。ㄒ唬┘痹\科。人員固定，設(shè)施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務(wù)流程，急救設(shè)備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問題：心電圖機、心電監(jiān)護儀有時工作不穩(wěn)；“綠色通道”標(biāo)志有脫落。
�。ǘ┦中g(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷，對病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對、術(shù)前談話、醫(yī)患溝通，各類知情同意書簽署規(guī)范，術(shù)后觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規(guī)范，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術(shù)，無會診記錄；個別病人術(shù)后麻醉師隨訪漏寫日期。
�。ㄈ┧幤饭芾�。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規(guī)范，加強處方審核、評價，對不
規(guī)范處方與有關(guān)人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫(yī)生字跡潦草難以辨認，藥物規(guī)格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區(qū)“強痛定”登記不對號；冰箱內(nèi)備用“去氨加壓素”無基數(shù)登記。
�。ㄋ模┳o理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎(chǔ)護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無濕化瓶）。
（五）文件書寫�？傮w情況尚可，但也發(fā)現(xiàn)不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫(yī)師查房簽名不及時；病程記錄不規(guī)范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據(jù)；醫(yī)患溝通表記錄不規(guī)范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。
2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫(yī)門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過于簡單。
3、科室質(zhì)控記錄不規(guī)范，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有個別科室流于形式，學(xué)習(xí)人員無簽名，有應(yīng)付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫(yī)生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，當(dāng)場指出，要求立即改正，對較大問題，由質(zhì)控辦下法“醫(yī)院質(zhì)量檢查反饋表”，要求相關(guān)科室在一定時限內(nèi)進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內(nèi)對整改措施落實情況進行驗證。
2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的《質(zhì)控簡報》上點名通報。
3、對查出的'問題落實責(zé)任追究制，具體責(zé)任到科、到人，予以適當(dāng)經(jīng)濟處罰。 通過檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內(nèi)部管理，采取有效措施，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療自查報告12
關(guān)于醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)自查報告 在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)黑龍江省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)黑龍江省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法的通知》（黑人保發(fā)[20xx]146號）文件要求，我院嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。認真自查現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，有院領(lǐng)導(dǎo)專門管理，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化
幾年來，在區(qū)勞動局及區(qū)醫(yī)保辦的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話3298794；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參�；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參�；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)�；颊邟焯枴⒔Y(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保辦對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法和職工基本醫(yī)療保險實施細則》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。現(xiàn)場發(fā)放滿意率調(diào)查表，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的'專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加全院電腦網(wǎng)絡(luò)一體化，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。大廳設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺、投訴臺并有專人管理，配備綠色
通道急救車、擔(dān)架、輪椅等服務(wù)設(shè)施。通過一系列的用心服務(wù)，對病人滿意度調(diào)查中，平均滿意度在96%以上。
四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)區(qū)醫(yī)保部門的要求，嚴(yán)格審核參保患者醫(yī)療保險證、卡。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在25%以下。
五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，病人確認后才能轉(zhuǎn)給住院處，讓參保人明明白白消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)伊春市、友好林業(yè)局醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴(yán)格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。
我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
經(jīng)嚴(yán)格對照《伊春市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法》文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置符合a級要求。
醫(yī)療自查報告13
為深入貫徹衛(wèi)生部20xx年醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動有關(guān)要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障市民就醫(yī)安全，我院根據(jù)《xx市衛(wèi)生局關(guān)于開展20xx年度醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》進行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認真組織安排：
我院收到《xx市衛(wèi)生局關(guān)于開展20xx年度醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》后，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開了全院中層干部會議，對自查工作進行認真安排。要求各科室按照《xx西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》中的相關(guān)管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)〉的通知》進行認真細致的自查自糾工作。院長在會上就本次活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認識，轉(zhuǎn)變觀念;加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想;精心組織，具體落實;嚴(yán)格自查，要以本次活動為契機，積極進行整改;強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細化過程管理，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平。
二、自查基本情況
各科室對照《xx西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》中的相關(guān)管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)〉的通知》，針對執(zhí)行崗位職責(zé)制度、14項醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進行了自查和提出了整改措施，醫(yī)院和各相關(guān)科室均寫出自查整改報告。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查領(lǐng)導(dǎo)小組于7月27日對全院各科室進行了一次認真細致的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)某些科室成員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中未執(zhí)行核心醫(yī)療制度如：發(fā)藥時未嚴(yán)格查對;病例書寫不規(guī)范;技術(shù)操作不規(guī)范;未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度;有些科室成員服務(wù)意識不強，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高等。檢查領(lǐng)導(dǎo)小組當(dāng)即要求科室人員應(yīng)該熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行;要積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時應(yīng)加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
三、存在問題
1、個別臨床醫(yī)師對醫(yī)療安全的意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導(dǎo)致運行病歷書寫不及時，病歷內(nèi)涵不充實，出院病歷不能及時歸檔等。
2、處方書寫仍存在有基本項目不全，藥品名稱不規(guī)范，用法、用量不準(zhǔn)確，字跡了草，簽名不易辨認等現(xiàn)象。
3、核心制度落實有不到位的現(xiàn)象。例如：三級查房制度記錄內(nèi)容簡單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時等現(xiàn)象。
4、醫(yī)患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規(guī)范現(xiàn)象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現(xiàn)象，同時有接受委托人和病情告知簽字不是一個人的現(xiàn)象。
5、手術(shù)科室有上級查房不及時、術(shù)前討論不詳細、重大手術(shù)的危機預(yù)案記錄不全現(xiàn)象。
6、合理檢查、合理用藥有不規(guī)范現(xiàn)象。如有重復(fù)檢查、或超范圍檢查的現(xiàn)象，合理用藥特別是抗生素使用欠規(guī)范。
7、未建立臨床藥師制度，沒參與臨床查房、會診，未開展藥物監(jiān)測，提供的藥學(xué)服務(wù)走于形式。
8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設(shè)施不完善。
9、護理管理還有不到位的現(xiàn)象。如對個別吸氧病人，未及時建立吸氧記錄單，個別病室護士不能按護理級別進行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導(dǎo)過于簡單、高危藥品標(biāo)識不明顯、病人健康教育知曉率不達標(biāo)等現(xiàn)象。
10、醫(yī)院控制院內(nèi)感染三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測體系的評估分析資料不夠完善;重點科室，重點崗位的人員培訓(xùn)普遍性還有差距;新生兒應(yīng)由專門的高危新生兒搶救區(qū)域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開展不全面;各科室無干手設(shè)施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。
11、特殊情況的上報、審核制度落實有差距，主要表現(xiàn)在重大手術(shù)、致殘手術(shù)、危重病人管理上報審核欠規(guī)范。
四、整改措施
通過檢查對于發(fā)現(xiàn)的問題及可能出現(xiàn)不安全的苗頭，我們召開了專題會議進行認真的評估、分析及整改。
1、認真加強醫(yī)療法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎(chǔ)考評標(biāo)準(zhǔn)》依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系和管理體系，做好全過程的醫(yī)療安全教育活動，強化和提高全體醫(yī)務(wù)人員的安全意識。
2、醫(yī)院及各科室、各部門把醫(yī)療安全放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負責(zé)人是醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任的第一責(zé)任人。
3、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護理部組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)14個核心制度。各部門、各科室制定十四個核心制度落實的具體措施。
4、醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)技人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范(試行)》《處方書寫規(guī)范》，使病歷、處方書寫項目齊全、內(nèi)容完整、內(nèi)涵質(zhì)量有所提高，同時使檢查項目合理、用藥規(guī)范。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的《病歷處方書寫規(guī)范及獎罰規(guī)定》。
5、加強院內(nèi)感染管理，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)的作用，抓好重點崗位、重點人的工作，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。
6、加強醫(yī)患溝通，要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的知情同意書的內(nèi)容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實加強醫(yī)患溝通。
7、建立臨床藥師制度，著力培養(yǎng)四名臨床藥師，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，積極參與臨床查房、會診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫(yī)技科室密切協(xié)作，搞好臨床服務(wù)工作。
8、加強護理質(zhì)量管理工作，組織臨床醫(yī)護認真學(xué)習(xí)護理級別的有關(guān)文件，醫(yī)生要以病情確定護理級別，護士要按醫(yī)囑做好級別護理。同時認真做好各護理文書的書寫，護理部要定期檢查督導(dǎo)，同時建立健全行之有效的評估機制，促進護理人員素質(zhì)的提高，持續(xù)不斷的提高護理質(zhì)量。
總之，我們要在上級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，全院廣大干部職工以本次活動為契機，認真開展醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，依法執(zhí)業(yè)，以安全第一，預(yù)防為主為宗旨，認真落實各項規(guī)章制度，確保我院工作安全有序。
醫(yī)療安全自查報告
為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽π率栈颊�、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、化驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。
6、落實會診制度的執(zhí)行。
7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。
8、�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由�？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。
9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學(xué)習(xí)計劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計劃落實情況。
11、落實疑難病例會診討論制度，目的`是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
(1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。
(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。
(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
(5)醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。
4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。
現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療自查報告14
我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如:
�。�1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學(xué)習(xí).改正不足.字寫的不好,要練字.
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
�。�10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的.學(xué)習(xí)。
(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻.
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
醫(yī)療自查報告15
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)的通知》精神，認真加強醫(yī)療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，圓滿完成了各項工作任務(wù),取得了較大成績。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：
一、做好五個結(jié)合，認真開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動
一是與加強醫(yī)院管理和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)重點工作相結(jié)合。我院積極落實三項主題教育（理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素質(zhì)教育）和四項管理（院長管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費用管理），進一步推行行業(yè)作風(fēng)目標(biāo)責(zé)任制，健全制度，落實責(zé)任，突出重點，加強專項治理，提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的滿意度。進一步加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)建設(shè)，使醫(yī)務(wù)工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關(guān)愛病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。堅持依法治院，強化自律意識，落實醫(yī)德考評制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強化監(jiān)督約束。堅持搞好院務(wù)公開、科務(wù)公開，不斷完善科學(xué)化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理，切實搞好以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進一步完善醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)，努力實現(xiàn)程序便捷、服務(wù)高效。堅決糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，打擊非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂，不斷強化法制觀念，反對和抵制商業(yè)賄賂，進一步規(guī)范和完善行風(fēng)建設(shè)的制度措施。加強機關(guān)效能建設(shè)，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭創(chuàng)無煙科室和無煙單位。
二是與醫(yī)院管理年活動重點工作相結(jié)合；
三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在20xx年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，落實完善我院的實施方案。做好群眾來信來訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理工作，建立健全醫(yī)療事故報告制度，認真落實責(zé)任追究制。大力加強治安保衛(wèi)和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”行為，努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機構(gòu)等級評審相結(jié)合。20xx年衛(wèi)生廳將對全區(qū)縣級以上綜合醫(yī)院進行等級評審。我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會的領(lǐng)導(dǎo)下，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《醫(yī)院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，嚴(yán)格檢查與等級評審有關(guān)的各項工作，查漏補缺，早作準(zhǔn)備，確保我院順利達標(biāo)。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》及20xx年醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實情況。領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負責(zé)；定期進行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。
二、開展專項監(jiān)管工作，加強醫(yī)療安全工作。
1、加強院內(nèi)感染監(jiān)管。認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。
2、加強臨床合理用藥監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
3、加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫質(zhì)量，甲級病歷率達到95%以上。
4、加強應(yīng)急監(jiān)管。認真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應(yīng)靈敏、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)體系，制定和完善各類預(yù)案，開展衛(wèi)生應(yīng)急處置演練,增強醫(yī)療救治的協(xié)調(diào)能力，提升應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學(xué)決策與管理能力和快速反應(yīng)與應(yīng)急處置能力。不斷加強急救人力資源和設(shè)備投資，完成縣級醫(yī)院綜合救治能力建設(shè)項目，逐步建立縣醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長效機制。
5、認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護理規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等要素的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格按照核定的診療科目執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。
6、加強臨床用血管理。嚴(yán)格《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，強化檢驗科規(guī)范化建設(shè)，推動臨床科學(xué)用血、合理用血，提高成分輸血率。加強無償獻血知識的普及、宣傳、教育工作。
三、加強醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量。
1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院管理年醫(yī)療機構(gòu)檢查評價標(biāo)準(zhǔn)及考核評分辦法（試行）》，按照“加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的主題，認真開展醫(yī)院管理年活動。掌握“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和具體內(nèi)容，樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重病人、關(guān)愛病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。按照“醫(yī)院管理年”的要求，不斷完善各種技術(shù)規(guī)范和管理制度。堅決落實醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任制，積極轉(zhuǎn)換運行機制，積極試行單病種限價，進一步加強醫(yī)院內(nèi)部成本核算，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高診療水平和醫(yī)療服務(wù)效率，降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的.比例，有效控制醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴問題。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結(jié)果相互認可制度，使醫(yī)院管理年活動取得實實在在的效果，讓群眾真切享受到管理年活動的實惠。
2、加強醫(yī)療質(zhì)量管理。認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)和《病歷書寫規(guī)范》等制度，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。
四、開展重點檢查，保證醫(yī)療安全
1.急診科。急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；急診留觀患者管理規(guī)范，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診科能夠落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
3.手術(shù)科室和麻醉科。實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，能夠?qū)嵤┮?guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。
4.藥劑科。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制；有“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度健全，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；有處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。
5.手術(shù)室與中心供應(yīng)室。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并有實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
6.護理管理。
�。�1）嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
�。�2）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。但病房護士與床位比至少達不到0.4:1。
�。�3）有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎(chǔ)護理、�？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
�。�4）臨床護理管理體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)�；A(chǔ)護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
�。�5）危重癥患者護理管理有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監(jiān)護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
�。�6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。
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