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CT科室規(guī)章制度
在當下社會，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編為大家收集的CT科室規(guī)章制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
一、組織管理制度
1. CT科室實行主任負責制，在分管院長或院醫(yī)療質量管理委員會的領導下開展工作�？剖抑魅螒哂懈备呒壱陨下毞Q的醫(yī)師或技師擔任，三級甲等綜合醫(yī)院應由正高級職稱的醫(yī)師或技師擔任�？浦魅稳尕撠烠T室的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、教學科研等工作。
2.根據工作需要分設副主任、技師長、護士長或醫(yī)、技、護組長，協(xié)助主任做好科室各項工作，盡職盡責完成科主任安排的工作任務。副主任、技師長、護士長應由高年資或相應專業(yè)副高級以上技術職稱人員擔任。
3.設立醫(yī)療質量管理或質控小組，配備專職或兼職人員負責質量管理與控制工作。質量管理或質控小組應由診斷醫(yī)師、技師、護師以及設備維修工程技術人員組成，相關人員應具有中級以上職稱并具備一定的專業(yè)知識和工作經驗。
4.醫(yī)療質量管理或質控小組的職責。建立質量管理體系，并保證質量管理體系有效運行；健全各種規(guī)章制度，并確保各項規(guī)章制度執(zhí)行；遵守相關技術規(guī)范和標準，落實影像診斷項目相關的標準化操作規(guī)程；明確工作人員崗位職責，落實放射安全和控制措施，保障醫(yī)學影像診斷工作安全、有效地開展。
5.建立健全科室專業(yè)技術人員繼續(xù)教育和知識更新制度，有計劃的安排專業(yè)技術人員外出學習進修和專業(yè)技術培訓，定期組織專業(yè)人員進行業(yè)務學習和學術交流，不斷提高全科人員的技術水平。
6.對新上崗的專業(yè)技術人員，應依法進行執(zhí)業(yè)教育和職業(yè)健康查體，經放射防護知識培訓合格，取得放射工作人員證后方可上崗。
二、質量控制和評價制度
1.科主任全面負責質量管理和控制工作，并根據影像質量評價標準，組織質量管理小組人員定期或不定期對影像質量和影像診斷質量進行檢查、評價，及時發(fā)現問題，提出改進意見。對檢查中圖像質量和診斷質量存在的問題，應認真核查成像過程各個環(huán)節(jié)，由評價結果分析并提出持續(xù)改進措施，促進各項質量不斷提高。
2.醫(yī)療質量管理或質控小組在科主任的領導下，負責建立健全CT科室的各項操作規(guī)程、相關檢查技術規(guī)范和評價標準，制定醫(yī)療質量管理目標、質量控制方案并組織實施。質控小組每月召開醫(yī)學影像質量管理工作會議一次，對上個月的質控工作及診斷報告審核情況進行匯總，對科室人員進行質量安全管理教育，提出問題，明確職責，質控小組組長應負責監(jiān)督落實。
3.質控小組每月開展一次CT檢查操作技術質控活動，根據相關操作規(guī)程、技術規(guī)范和評價標準，對受檢者檢查前的準備、信息輸入、體位與掃描方位、掃描參數與輻射劑量設計、對比劑的規(guī)范化使用、圖像后處理以及圖像質量等每一個成像環(huán)節(jié)進行量化管理與評價，對成像環(huán)節(jié)中有缺陷并導致圖像質量不良的原因，分析其結果并提出改進措施。整個質量管理過程應有文字記錄并形成報告，定期向科主任反饋。
4.每月開展一次CT診斷報告書寫質量抽檢活動，根據CT診斷報告書寫規(guī)范要求和評價標準，對CT診斷報告應具備的一般資料信息、檢查內容、影像學表現的描述以及診斷意見等進行量化評價打分，統(tǒng)計報告書寫的優(yōu)良率和臨床診斷符合率。對報告書寫中存在的缺陷或誤診漏診，分析其原因并提出改進意見，不斷提高診斷正確性。
5.每天至少有1名中級以上技師和醫(yī)師對影像質量和報告質量進行巡查，發(fā)現質量問題應及時逐級報告，及時處理。如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，質控小組應及時組織相關人員進行有效溝通，提出解決問題的建議。
三、安全管理制度
1.醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是科室工作的核心，因此必須設立安全管理領導小組，科主任為安全管理領導小組組長，小組成員由副主任、技師長、護士長和設備維修工程師組成。主要負責科室的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全及設備安全工作，制定科室安全管理工作方案、質量目標和培訓計劃，并定期對全科工作人員進行醫(yī)療安全教育。
2.科室必須制定不良事件報告制度、醫(yī)療差錯事故防范及報告制度和處理流程；為保障受檢者的醫(yī)療安全，避免不良事件的發(fā)生，應經常性的進行安全督導檢查，隨時發(fā)現醫(yī)療安全隱患及時整改糾正，防患于未然。
3.科室工作人員資質必須符合準入要求，獨立從事CT影像診斷的醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；獨立從事CT檢查操作技術的工作人員必須具有影像醫(yī)學大專及以上學歷，并取得大型醫(yī)用設備CT技師上崗證；CT室的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資格證。醫(yī)、技、護各類人員應熟悉CT機及其相關檢查使用設備的主要結構、特性和安全性，確保設備安全，除CT室專業(yè)技術人員外，其他人員一律不得上機操作，以防止意外風險事件的發(fā)生。
4. CT設備的準入應依法取得《放射診療許可證》和《大型醫(yī)用設備配置許可證》，各項性能及機械裝置安全性必須依法定期進行檢測，輻射劑量在允許范圍，圖像質量應滿足診斷要求。設備進行重大維修或更換零件后，必須重新進行驗收檢測，達到規(guī)定指標后方能繼續(xù)使用。
5.科室必須建立“危急值”報告制度，有危重病處理預案，配備必要的搶救設備、用品以及急救藥品。必須熟悉危重病的處理和對比劑不良反應處理流程。具有應急處理能力，并定期進行應急處理能力培訓和演練。
6.根據《放射診療管理規(guī)定》和《放射科X射線輻射防護管理規(guī)定》的要求，遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，在實施CT檢查前應進行利弊分析，保證診斷的有效性。CT機房外應設置電離輻射警示標志，有門機聯鎖及醒目的工作指示燈、X線輻射溫馨提示和CT檢查須知。非CT室工作人員不能隨意進入CT檢查室，重癥患者或嬰幼兒可由家屬或醫(yī)務人員陪同進入CT機房，陪人應穿戴相應的防護用品，盡量遠離輻射源，并隨時注意觀察病人情況。
7.凡違反安全工作制度并造成不良后果者按醫(yī)院有關規(guī)定處理。
四、核對制度
核對制度是減少差錯、保證醫(yī)療安全的重要措施，應把握各個檢查環(huán)節(jié)的核對工作，確保受檢者、圖像和診斷報告正確無誤。CT科室的核對工作主要包括以下環(huán)節(jié)和內容。
1.受檢者信息資料的核對包括姓名、性別、年齡、科室、影像學編號，住院病人的床號和病歷號。接診護士、操作技師和醫(yī)師應認真核對每位受檢者的身份和檢查部位，受檢者應有唯一性的標識，如腕帶、條碼或預約憑條等。
2.檢查目的和要求的核對檢查目的和要求不清楚時應主動與臨床開單醫(yī)師聯系。
3. CT檢查前相關準備工作的核對如有無空腹、腸道清潔情況等。
4.檢查禁忌證的核對做增強掃描檢查時受檢者有無禁忌證，是否有過敏史等。
5.收費核對確保收費無誤。
6.檢查完成后技師對圖像與檢查目的和要求進行核對明確是否符合臨床要求和影像診斷要求。
7.診斷醫(yī)師書寫報告前信息核對必須由獲得副高以上的醫(yī)師完成當日診斷報告的審核、簽發(fā)，確保申請單、圖像與受檢者信息一致。通過審核的報告應使用手寫體電子版簽名，字跡要清楚。
8.報告發(fā)放窗口要對片袋、照片和診斷報告再次核對。
五、閱片討論制度
1.科室應設立專用的一體化多功能閱片室，配置投影設備或大屏幕顯示器，并安排專人對閱片室的設備進行管理，保證每天按時啟動和關閉閱片設備，以保證閱片室各項工作的正常運行。
2.堅持每周五個工作日早上集體閱片，并保證每天至少一小時集體閱片時間。科主任應加強對閱片工作的管理，根據解剖結構按系統(tǒng)設若干專業(yè)組，各專業(yè)組分別安排一到兩名年輕醫(yī)生收集前一天的疑難病歷或有教學價值的病例，經上級醫(yī)師審核后，于當日早上在主任或副主任醫(yī)師以上人員的主持下進行集體閱片。前一天當班醫(yī)師負責介紹病史、體征等臨床資料和檢查過程，全面分析檢查所見的影像學表現，發(fā)表自己的有關診斷和鑒別診斷意見。
3.集體閱片時間，科室所有醫(yī)師、進修醫(yī)生、實習醫(yī)師（值班者除外）必須參加閱片，積極討論，各抒己見，如診斷有較大分歧，由科主任或高年資醫(yī)師作歸納，提出討論后的診斷意見。閱片時間不得談論與其無關話題。
4.當班醫(yī)師應將討論后的診斷意見寫出報告，診斷報告要體現科室綜合讀片意見，并做好簡要記錄（記錄本或電腦），為教學和科研積累第一手資料，然后由“審核醫(yī)師”進行總結審核簽發(fā)。
5.疑難病例應進行隨訪，隨訪結果可以在下一輪疑難閱片時公布。
6. CT科室應定期或不定期與相關臨床科室聯合閱片，認真聽取臨床科室的建議和需求，以不斷提高診斷水平滿足臨床的需要。
六、病例隨訪制度
1. CT科室必須建立疑難病例隨訪及討論制度，定期進行CT診斷報告與手術結果、病理報告的隨訪對照，統(tǒng)計CT影像診斷與臨床診斷及病理報告的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確性。
2.有重點病例隨訪和反饋相關制度，有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會，疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。一般每月至少一次。
3.按系統(tǒng)分類隨訪記錄單，按病種做好索引或在電腦中做好相應的分類記錄和備份。每月統(tǒng)計隨訪結果，以年為單位得出定位和定性診斷的正確率。
七、PACS/RIS信息安全管理制度
1.醫(yī)院PACS/RIS系統(tǒng)是保證醫(yī)院正常工作的重要系統(tǒng)，同時也是CT科室影像采集傳輸與存儲、影像診斷查詢與報告管理、綜合信息管理等綜合應用系統(tǒng)。為保證網絡與信息安全，全科室人員應自覺遵守信息安全管理的有關法律、法規(guī)，不斷增強網絡與數據安全意識。
2.成立信息安全管理小組，并有專職或兼職工程技術人員維護和管理PACS/RIS系統(tǒng)。在科主任領導下，加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急措施和方案，定期與醫(yī)院信息部門聯系，發(fā)現問題及時處理。
3. PACS/RIS信息運行要設置防火墻，安裝防病毒軟件，限制輸出端口，拒絕外來的惡意攻擊和病毒感染。定期或不定期進行系統(tǒng)時間維護，保證CT設備、PACS和HIS系統(tǒng)時間誤差在1分鐘以內。
4.對操作人員的權限嚴格按照崗位職責設定，設置不同的訪問權限、相應的密碼及口令，嚴禁操作人員泄露自己的口令。系統(tǒng)管理員定期檢查操作人員權限。
5.保護患者個人隱私，不得隨意公布和拷貝與患者有關的資料，無關人員不得隨意瀏覽工作電腦。完成工作或暫時離開時要及時關閉工作電腦，或設定延時自動關閉功能，防止信息外露和被盜。
6. PACS機房建設要符合相關規(guī)定，應配備獨立不間斷電源、煙霧探測系統(tǒng)和消防系統(tǒng)。機房內保持合適的溫度、濕度和環(huán)境整潔。無關人員不得進入機房，機房內嚴禁吸煙。定期進行電力、防火、防潮、防磁和防鼠檢查。
八、輻射安全管理制度
1.為加強CT科室的輻射防護安全管理，保障放射工作人員和患者以及公眾的健康權益，必須建立輻射安全管理小組，科主任為組長，副主任為副組長，并設兼職輻射防護管理人員。其主要職責是：負責科室的放射診療安全管理工作；組織制定并落實放射診療安全管理制度；定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；定期組織放射工作人員接受專業(yè)技術、放射防護知識等培訓和健康檢查；制定放射事件應急預案并組織演練；記錄發(fā)生的放射事件并及時報告上級主管部門。
2. CT檢查室的房門上必須設置電離輻射警示標志，并有醒目的工作指示燈和X線輻射的溫馨提示。
3. CT檢查時應遵守放射防護最優(yōu)化的原則。按照操作規(guī)程嚴格控制照射劑量，對檢查區(qū)域鄰近的敏感器官和組織應當進行屏蔽防護。對嬰幼兒應采取適當的輻射防護，對育齡婦女的腹部或骨盆進行檢查前，應詢問是否懷孕或進行妊娠檢測。對已懷孕的婦女一般不得進行CT影像學檢查，如遇特殊需要，應向已懷孕婦女本人以及親屬說明可能會造成的危害，在患者本人知情同意并由本人或直系親屬簽字后方可實施CT檢查。
4.操作技師應取得CT設備上崗證，熟練掌握所操作設備的性能，嚴格遵守操作規(guī)程。每天在對患者檢查前，應對CT機進行相關程序的質量檢測，待設備完成自檢并穩(wěn)定后方可對患者進行檢查。在確保影像質量的前提下，盡量采用較低輻射劑量參數，并盡量避免或減少重復檢查率。
5. CT機房內應配備必要的、適合CT檢查的防護用品，檢查過程中無關人員不得進入機房，如確需陪同人員，必須采取必要的防護措施，并囑陪同人員應盡量遠離X線球管。
6.工作人員上機操作或進入機房必須佩戴個人輻射劑量儀，并定期進行輻射劑量監(jiān)測，建立個人輻射劑量檔案。在崗期間要定期接受健康檢查，建立個人健康檔案，并妥善安排休假。
7.每年至少一次對工作場所和CT設備穩(wěn)定性檢測，并根據檢測結果對設備進行校正和維護，保證工作場所和CT設備及其相關設備的技術指標、性能，符合國家有關標準與要求。
8.定期對放射工作人員進行輻射防護知識培訓，不斷提高輻射防護安全管理意識，工作中設備如出現故障應立即切斷電源，撤離患者并保護現場，及時報告上級主管部門和維修人員進行檢查。
9.操作完畢后讓機器及各附件復位，關閉電源開關，復查無誤后方可離開。
九、設備維修保養(yǎng)制度
1.科室應建立設備管理檔案，對設備的原始資料（包括說明書、線路圖紙、數據等）必須妥善保管。設立記錄簿，對每臺設備安裝、驗收、定期檢測和故障維修、部件更換等情況要求詳細記載。這對設備的維修保養(yǎng)很有必要。
2.應設置專職設備維修工程師負責對設備的校正、日常維護和保養(yǎng)，每日巡查CT設備各機械限位裝置及應急開關的有效性，使CT設備和機房環(huán)境處于良好的運行狀態(tài)。
3.每日開機前應確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度等）符合設備要求，開機后應先檢查設備是否正常，有無提示錯誤等，如有異�；驁箦e應立即通知維修工程師，及時排除故障，并匯報科主任。
4.每日開機后最好連續(xù)使用。為減少機器耗損，一般每日工作結束后關機斷電。操作人員每天例行填寫運行記錄，包括運行狀況、故障現象以及開機、關機時間和機器校驗情況并進行交接班簽字。
5.嚴格遵守設備操作規(guī)程和檢修注意事項，使用中出現異常情況應立即切斷電源并及時上報，維修工程師應盡快查找故障原因并立即檢修。如不能維修，應立即請專業(yè)人員或設備生產廠家進行維修，并及時向科主任匯報和說明情況。故障排除后需經嚴格測試，確保設備符合正常運行標準，方可繼續(xù)使用，做好維修記錄。
6.維修設備時應放置警示告知，以避免誤操作。在排除故障及射線測試過程中，工作人員一定要按規(guī)定做好個人防護。
7.維修工程師應建立設備日常運行、定期維護及維修記錄，每日記錄每臺設備運行狀況，并專人專管，年終統(tǒng)計全年各設備正常運轉率。
8. CT機房內所有設備和各項設施的維護和保養(yǎng)，必須在維修工程師的指導下共同作好維護、保養(yǎng)和檢修工作。非本室醫(yī)技人員未經允許不得進入設備控制室。
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