醫(yī)療事故鑒定委托書
我國(guó)的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展越來越先進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)越來越完善，但因各種因素造成的醫(yī)療事故仍然時(shí)有發(fā)生。為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者的合法權(quán)益，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)做了較為詳細(xì)的'規(guī)定，但醫(yī)療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請(qǐng)看小編為您準(zhǔn)備的范本吧!
醫(yī)療事故鑒定需要提交材料
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);
2、 患者及代理人身份證復(fù)印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費(fèi)4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
醫(yī)療事故鑒定委托書
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申請(qǐng)鑒定人 |
患 者 情 況 |
姓 名 |
性別 |
年 齡 |
病案號(hào) |
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單 位 |
聯(lián)系電話 |
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住 址 |
身份證號(hào) |
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郵 編 |
就診科別 |
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患 者 代理人 |
姓 名 |
與患者關(guān)系 |
聯(lián)系電話 |
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單 位 |
證 件 號(hào) |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況 |
名 稱 |
法人代表 |
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電 話 |
機(jī)構(gòu)代碼 |
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地 址 |
郵 編 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) 代理人 |
姓 名 |
與機(jī)構(gòu)關(guān)系 |
聯(lián)系電話 |
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單 位 |
證 件 號(hào) |
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就（患者） 與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 之間的醫(yī)患 糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī) 療經(jīng)過、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章） 醫(yī)方簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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