醫(yī)保費(fèi)用控制的合理手段
我國醫(yī)保費(fèi)用控制面臨的問題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機(jī)制存在弊端。在實(shí)際操作中，往往會因?yàn)獒t(yī)療行為的復(fù)雜性，讓醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因費(fèi)用的合理性問題產(chǎn)生分歧。
(一)合理引導(dǎo)參�；颊叩木歪t(yī)行為
加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門人”作用。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能建設(shè)，將普通門診服務(wù)下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來承擔(dān)。如遇到病情嚴(yán)重、不能治療的病例再及時轉(zhuǎn)向二、三級醫(yī)院，而在疾病康復(fù)階段則再次轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。
引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，報(bào)銷比例的高低直接關(guān)乎參�；颊叩慕�(jīng)濟(jì)利益，因此設(shè)定合理的醫(yī)保報(bào)銷比例和個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)率是提高參保患者費(fèi)用意識的一項(xiàng)重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜，適當(dāng)拉開各級醫(yī)院報(bào)銷比例，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。
(二)完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式
進(jìn)一步完善總額預(yù)付制。目前，不僅是天津，在全國各地的醫(yī)保部門對總額預(yù)付制進(jìn)行探索時，采用的都是超支分擔(dān)的原則，但此方式在一定程度上，還是會影響費(fèi)用控制的效果及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。要想讓總額預(yù)付制發(fā)揮其自身更大的作用，醫(yī)�；鸶玫貙�(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)采取“超支自理，結(jié)余歸己”的核心原則，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為主動地控制醫(yī)療成本。今年實(shí)行的基金總額預(yù)算管理充分體現(xiàn)了這一理念。
擴(kuò)大單病種結(jié)算模式。單病種結(jié)算方式實(shí)質(zhì)是在消除差異情況下，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同病種之間做診療行為和費(fèi)用情況的同質(zhì)比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對精神病的單病種結(jié)算已在天津市開展多年，在費(fèi)用控制上取得較為滿意的'效果，應(yīng)開展其他病種的單病種結(jié)算管理，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡早實(shí)行。
積極探索多種支付方式的混合應(yīng)用。對不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取不同的支付方式。如對大型醫(yī)院采用按病種付費(fèi)、總額預(yù)算的混合方式;對社區(qū)醫(yī)院采用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算的混合方式。國際成功經(jīng)驗(yàn)證明，創(chuàng)建起合理的、多元化組合的結(jié)算模式，可以真正建立起科學(xué)有效的供方制約機(jī)制，最大限度的制約不合理的醫(yī)療行為，控制費(fèi)用過快增長。
(三)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系
減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，除了將付費(fèi)機(jī)制的選擇作為一個重要的手段，還應(yīng)加強(qiáng)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系。主要從四個方面著手：一是完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議，在服務(wù)協(xié)議中加入完備的針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的規(guī)定;二是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時監(jiān)控、現(xiàn)場核查;三是定期將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核結(jié)果向社會公布，接受廣泛監(jiān)督，培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動管理與競爭的意識;四是完善臨床醫(yī)師的誠信系統(tǒng)建設(shè)，對亂開藥、開大處方藥的臨床醫(yī)師暫停其為參�；颊叻⻊�(wù)的資格。
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