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疾病證明書(shū)參考模板
篇一：重大疾病證明書(shū)樣本
尊敬的教育局工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：
我校教師xx于20xx年3月在長(zhǎng)春一大醫(yī)院檢查出患有丙肝肝硬化、心臟病、糖尿病等疾病，住院至20xx年10月份，累計(jì)花費(fèi)人民幣5.6萬(wàn)元，沒(méi)有康復(fù)。由于病情嚴(yán)重，醫(yī)院建議用進(jìn)口藥物治療，醫(yī)生估計(jì)至少還要18個(gè)月才有可能康復(fù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)不能報(bào)銷進(jìn)口藥，藥物費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，每月醫(yī)藥費(fèi)近一萬(wàn)元。xx前年為大兒子成家，現(xiàn)還供小兒子上大學(xué)，其母親年邁多病，其愛(ài)人患有腦梗、高血壓，需經(jīng)常住院治療，所以其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重。按每月醫(yī)藥費(fèi)一萬(wàn)元計(jì)，至少還需要十八萬(wàn)元，xx需要經(jīng)濟(jì)資助，否則將無(wú)法繼續(xù)治療。
以上情況屬實(shí)，特此證明。
xx中心學(xué)校
20xx年x月x日
篇二：疾病證明書(shū)模板
姓 名：
醫(yī)保證號(hào) ：
主要病史及治療經(jīng)過(guò):
診斷部門(mén):
性別:
年齡:
人員類別:
單位名稱:
醫(yī)師簽字：
年月日
醫(yī)師簽字： 年月日 （章）
年月日 xxx縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn)
審核簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
年 月 日注：
�、贝吮碛苫踞t(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)�？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫(xiě)。
�、病爸饕∈芳爸委熃�(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。
⒊“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。
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