關(guān)于斷絕親子關(guān)系證明書的參考模板

　　篇一：

　　（嬰兒姓名）， （性別），是 （母親姓名）與 （父親姓名）親生。

　　母親姓名 出生年月 國籍 民族

　　現(xiàn)居住地址 聯(lián)系電話：

　　父親姓名 出生年月 國籍 民族

　　現(xiàn)居住地址 聯(lián)系電話：

　　出生時間： 年 月 日 時 分 身長 cm 體重 g 孕 周 出生地點： 省 地 縣（市） 鄉(xiāng) 村 由 （接生人員姓名）接生，與嬰兒關(guān)系 因 原因，未在醫(yī)院出生，出生時嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差

　　以上情況若不屬實，愿負(fù)法律責(zé)任。

　　母親簽名 身份證號 日期

　　父親簽名 身份證號 日期

　�。ɑ虮O(jiān)護(hù)人簽名 日期 ） 證明人簽名 日期

　　證明人與嬰兒關(guān)系

　　篇二：

　　父親簽名： 身份證號碼 ： (或監(jiān)護(hù)人簽名)

　　證明人簽名：

　　證明人與嬰兒關(guān)系：

　　年 日 日期： 月

　　篇三：

　�。▼雰盒彰�）， （性別）是

　　（母親姓名）與 （父親姓名）親生。

　　母親姓名 出生年月 國籍 民族 現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話: 父親姓名 出生年月 國籍 民族 現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話 出生時間: 年 月 日 時

　　出生地: 省 地 縣(市) 鄉(xiāng) 村 由 (接生人員姓名 接生,與嬰兒關(guān)系 因 原因,未在醫(yī)院出生。

　　出生時嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差

　　以上情況若不屬實，愿負(fù)法律責(zé)任。

　　母親簽名： 身份證號： 日期: 父親簽名： 身份證號： 日期: (或監(jiān)護(hù)人簽名: 日期: )

　　證明人簽名: 日期:

　　證明人與嬰兒關(guān)系

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