城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)要點(diǎn)
第三十七條 個(gè)人賬戶計(jì)入比例為35歲以下2.2%，36-45歲2.7%，46歲至享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇前3.2%，享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇人員5%。
起付標(biāo)準(zhǔn)：
第四十九條 住院治療的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇采取“分段計(jì)算、累加支付”的辦法，甲類按100%、乙類按95%計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元統(tǒng)籌基金支付 85%，10000元以上至20000元統(tǒng)籌基金支付87%，20000元以上至最高支付限額統(tǒng)籌基金支付90%。退休人員增加5%。異地就醫(yī)降低5%。
第五十條 門診(包括急診)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用甲類按100%、乙類按95%計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，統(tǒng)籌基金支付30%，異地就醫(yī)降低5%。門診統(tǒng)籌最高支付限額為每人每年1200元。
第五十一條 在門診特殊慢性病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)，符合病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，甲類統(tǒng)籌基金支付80%、乙類統(tǒng)籌基金支付70%。退休人員增加3%。異地就醫(yī)降低5%。
第五十二條 門診大病尿毒癥、透析、器官移植、惡性腫瘤、白血病，符合門診大病病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員增加3%。異地就醫(yī)降低5%。
第五十三條 慢性乙型、丙型肝炎干擾素類藥物門診治療在指定醫(yī)院就醫(yī)，與住院治療待遇不能同時(shí)享受。慢性乙型肝炎每月統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元，慢性丙型肝炎每月統(tǒng)籌基金最高支付限額為3500元。
第五十六條 床位費(fèi)最高限價(jià)為40元/天，低于最高限價(jià)的按實(shí)際費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
第五十八條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年70000元，有特殊規(guī)定的除外。
第六章 門診特殊疾病管理
第五十九條 下列需長(zhǎng)期在門診治療的特殊慢性疾病，可申報(bào)《門診特殊慢性病醫(yī)療證》。
(一)門診特殊慢性�。郝宰枞苑尾 ⒛X梗塞、腦出血、冠心病、心臟病合并Ⅱ度以上心衰、復(fù)雜性心律失常、慢性腎小球腎盂腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、糖尿病、高血壓病、慢性乙型(丙型)肝炎、肝硬化、難治性潰瘍、再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少紫癜、骨髓增生異常綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥。
(二)門診大病：惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析、器官移植(包括腎臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后)。
(三)干擾素門診特殊治療：慢性乙肝干擾素門診治療、慢性丙肝干擾素門診治療。
第六十五條 門診大病每月評(píng)審一次;干擾素門診特殊治療的隨時(shí)申報(bào);普通慢性病每年11月份申報(bào)，12月份組織專家評(píng)審。參保人員提供的申報(bào)材料應(yīng)確保真實(shí)、有效，偽造醫(yī)療文書(shū)，檢驗(yàn)檢查報(bào)告單的取消當(dāng)年的申報(bào)資格。
第七十七條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往參保地以外治療的，應(yīng)提前到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理縣外市內(nèi)住院登記審批手續(xù)(市內(nèi)住院的)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)(市外住院的)，未事先辦理審批手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付(危、急、重癥者除外)。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的持社會(huì)保障卡直接劃卡結(jié)算。
第七十八條 參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須主動(dòng)出示身份證和社會(huì)保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的'，應(yīng)在入院3天內(nèi)使用社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)。住院期間隨身攜帶，以備醫(yī)保中心核查。
第八十七條 我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治的危重病參�；颊�，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的程序：由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫《撫寧縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請(qǐng)表》，科主任簽署意見(jiàn)，醫(yī)�？茖徍松w章，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案后，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。因病情危急需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。參保人員轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在北京、天津三級(jí)甲等以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在外地多次住院治療一般應(yīng)一次一審批。
第八十八條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的參�；颊甙凑蔗t(yī)囑需要復(fù)診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表復(fù)印件、住院病例復(fù)印件、社會(huì)保障卡直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理復(fù)查手續(xù)。癌癥放化療的參�；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表放化療期間有效。
第八十九條 在異地長(zhǎng)期居住或工作的異地安置人員，由本人申請(qǐng)，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，填寫《撫寧縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表》，并在居住地或就業(yè)地選擇1至3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
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